Механічна жовтяниця

Механічна жовтяниця-комплекс симптомів, що виникають при хворобах печінки і органів гепато-дуоденальної області.

Її прояви, в цілому, схожі з іншими видами жовтяниць, але мають свої особливості.

Причини закупорки жовчовивідних шляхів

Механічна жовтяниця має на увазі порушення відтоку жовчі, тому вона також відома як подпеченочная жовтяниця

Відомо більше 10 захворювань, що супроводжуються механічною жовтяницею:

1. Внутрішньопротокові причини:
2. ЖКХ (код До 80 по МКБ 10);
3. Стриктури жовчних проток;
4. Новоутворення: холангіокарцинома, пухлина Клацкіна, код С22.1 по МКБ 10-злоякісне переродження епітеліальних клітин проток жовчовивідних шляхів;
5. Первинний склерозуючий холангіт (код К83.0 по МКБ 10) -один з факторів розвитку пухлини Клацкіна;
6. Глистяні інвазії (опісторхоз, аскаридоз).
7. Внепротоковие перешкоди:
8. Новоутворення: поширена пухлина воротаря шлунка (С16.4 по МКБ 10), карцинома головки підшлункової залози (С25.0 по МКБ 10), пухлина 12-палої кишки (С17.0 по МКБ 10), метастази в ворота печінки;
9. Панкреатит (К 86.1 за МКХ 10);
10. Кісти головки підшлункової залози (К 86.2 за МКХ 10).

Клінічні прояви механічної жовтяниці

1. Желтушность шкірних покровів, слизових оболонок. Цей симптом пов`язаний з відкладенням білірубіну в міжклітинному просторі, його просвічуванням через покриви тела.В відміну від інших видів жовтяниць, для механічної жовтяниці характерний зеленуватий відтінок, який дає прямий білірубін.Первимі при жовтяниці починають жовтіти білкові оболонки очей, що не мають власних пігментів і приховані за століттями від сонячного світла (білірубін руйнується під дією УФ-променів). Иктеричность склер проявляється при рівні білірубіну 15 ммоль / л. Шкірні покриви набувають жовтяничний відтінок при рівні білірубіну понад 30 ммоль / л (ці показники індивідуальні, залежать від тривалості підвищення білірубіну і початкового відтінку шкіри пацієнта) .Разрешается механічнажовтяниця в зворотному порядку, пожовтіння склер може зберігатися тривалий час.
2. Сверблячка шкірних покривів (білірубін подразнює нервові закінчення). Може з`являтися за кілька днів до фарбування шкіри, поширений по всьому тілу, носить нестерпний характер.
3. Зміна забарвлення калу, сечі. Тільки обтураційна жовтяниця має такі симптоми. Може з`явитися також за кілька днів до иктеричности. Кал при цьому знебарвлюється, стає сірого кольору, а сеча, навпаки, темніє (кольору чорного чаю, темного пива). У нормі характерне забарвлення калу викликаний наявністю в ньому жовчних пігментів (Стеркобілін). При механічній жовтяниці їх кількість в калі різко знижується, аж до повної відсутності, тому він знебарвлюється. А так як жовч не виділяється в просвіт кишечника і потрапляє в великих обсягах в кровоносне русло, то і в нирки потрапляє набагато більшу кількість жовчних пігментів, викликаючи потемніння мочі.Прі відновленні нормального струму жовчі ці зміни швидко зникають
4. Болі в правому підребер`ї (печінкова колька). Пов`язані зі збільшенням печінки в розмірах і розтягуванням її капсули (так як в самому органі нервових закінчень немає). Це відбувається за рахунок застою жовчі і вторинного запалення при руйнуванні паренхіми печінки застояної желчью.Также болі можуть виникати через розтягнення жовчю, камінням стінок жовчного міхура.
5. Гіркота в роті. Ознака, характерний для багатьох захворювань гепато-дуоденальної області, викликаний зворотним занедбаністю жовчі в шлунок при порушенні її нормального струму.
6. печінкова енцефалопатія. Пов`язана з токсичною дією білірубіну на центральну нервову систему. Прояви її можуть бути різного ступеня вираженості від легкого зміни настрою, сонливості, примхливості до сопору і коми при вираженій, тривалої гипербилирубинемии. Ступеня печінкової енцефалопатії класифікуються за градації Чайлд-П`ю за трьома класами (А, В, С) в залежності від балів (від 1 до 10) .Механіческая жовтяниця може привести до необоротного ураження нервової системи (класи В і С).

Діагностика механічної жовтяниці

1. Анамнез: наявність в історії пацієнта захворювань, що привертають до появи жовтяниці (при відомому діагнозі). Але і механічна жовтяниця може бути першою ознакою таких хвороб і приводити до діагнозу.
2. Скарги: на свербіж, зміна кольору шкірних покривів і екскрементів, біль у правому підребер`ї і епігастрії.
3. Огляд пацієнта:
4. Иктеричность склер і шкіри. При незначному підвищенні білірубіну може бути неяскравим і зберігатися в місцях, недоступних сонячному світлу. Тому її слід визначати на склерах під століттями, на шкірі живота, спини та інших областей, закритих одягом.
5. Пухлина і болючість при пальпації живота (в точці Курвуазьє при раку головки підшлункової залози).
6. Мікропрізнакі новоутворень шлунково-кишкового тракту: втрата ваги, зірвані і явна кров в калі.
7. Збільшення живота в об`ємі за рахунок асциту (наявність рівня вільної рідини при огляді, за даними УЗД) -при тривалому процесі з залученням паренхіми печінки і розвитком вторинного гепатиту і цирозу.
8. Підвищення температури тіла, озноб можуть супроводжувати холангіт, загострення ЖКХ, пухлина Клацкіна.
9. Лабораторні дані:
10. Загальний аналіз крові: анемія через негативного впливу білірубіну на еритроцити, запальні зміни при виникненні вторинного гепатиту.
11. Біохімічний аналіз крові:
    -гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції - підвищення активності печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, ЛФ, ЛДГ, ГГТП) через руйнування гепатоцитів, попадання їх вмісту в кров - також може бути присутнім зниження рівня білка, подовження протромбінового часу через порушення білковоутворюючу функції печінки - при захворюваннях підшлункової залози може підвищуватися рівень діастази в крові, з`явитися вторинний цукровий діабет;
12. Загальний аналіз сечі: зміна кольору, поява уробіліну, уробилиногена.
13. Інструментальні дослідження:
14. УЗД черевної порожнини. Найдоступніший і інформативний метод діагностики жовтяниці. Дозволяє виявити причину перешкоди, ступінь порушення відтоку, подальшу тактику ведення.
15. Рентгенологічні дослідження (рентгеноскопія шлунка і 12-палої кишки) -необхідних при пухлинах підшлункової залози, які важко виявити на УЗД через глибокого розташування органу. Дозволяє побачити дефекти наповнення там, де розташовується пухлина в разі її проростання в стінку шлунка, 12-палої кишки.
16. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, КТ черевної порожнини використовуються в складних діагностичних випадках і для уточнення тактики подальшого ведення пацієнта.
17. Ретроградна ендоскопічна холангиопанкреатография-допомагає виявити холедохолітіаз, пухлина Клацкіна.
18. Діагностична лапароскопія проводиться при неможливості виявлення іншими методами. Може стати лікувальної в разі одночасного усунення причини обтурації.

Лікування механічної жовтяниці

Найголовніший метод лікування-усунення причини закупорки жовчних проток (лікування основного захворювання). Решта етапи лікування лише сприяють швидкому виведенню надлишку білірубіну з організму.

1. Режим. При вираженій жовтяниці з неврологічними порушеннями показаний постільний режим. В інших випадках-напівпостільний режим до дозволу жовтяниці.
2. Дієта. Як при всіх захворюваннях печінки показаний 5 стіл з обмеженням гострих, жирних продуктів, винятком смаженої, консервованої їжі для зменшення навантаження на ферментативний апарат печінки, підшлункової залози. З цією ж метою прийоми їжі виробляють 5-6 разів на день малими порціямі.Прі вираженою обтурації, гострому перебігу процесу призначається стіл 0 або 0А на короткий час з подальшим розширення раціону.
3. Хірургічне лікування. Обтураційна жовтяниця є показанням до оперативного втручання, за допомогою операції можна відновити нормальний потік жовчі в короткі терміни і усунути причину закупорки. Таке лікування може бути радикальним (повне усунення причини закупорки) і паліативним (відновлення струму жовчі для поліпшення якості життя пацієнта при неможливості повного видалення обтуруючих фактора)
4. Ендоскопічна хірургія з доступом через просвіт кишечника. Показана при таких захворюваннях як ЖКХ (ендоскопічна холецистектомія, видалення жовчних каменів з холедоха і жовчного міхура), інкурабельного пухлина головки підшлункової залози зі здавленням сфінктера Одді (паліативна сфинктеротомия), нерезектабельних пухлина Клацкіна (бужування жовчних проток);
5. Лікувальна лапароскопія застосовується найчастіше при ЖКБ з метою видалення каменів або жовчного міхура;
6. Порожнинне оперативне втручання проводять при великих обсягах операції (пухлина Клацкіна, рак підшлункової залози, метастази інших пухлин в печінку).
7. Медикаментозне лікування: допоміжний метод. Вибір його залежить від причини жовтяниці:
8. Спазмолітики для збільшення просвіту проток, зменшення больового синдрому.
9. Урсодезоксихолева кислота-прі ЖКХ, хронічному холециститі, холангіті.
10. Гепатопротектори-для захисту паренхіми печінки від руйнуючої дії жовчі.
11. Хіміопрепарати-пухлина Клацкіна, карцинома підшлункової залози і шлунка (додаток до оперативного лікування і променевої терапії).
12. Физиолечение застосовують при відсутності новоутворень. Найчастіше призначається після оперативного втручання при ЖКХ з метою прискорення загоєння, профілактики спайкової хвороби.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!