Що таке ішемічний інсульт головного мозку? Симптоми, лікування, прогноз

П`ята частина хворих, які отримали каліцтво в результаті мозкової катастрофи, назавжди залишаються прикутими до ліжка. У структурі причин інвалідизуючих людини мозкових ексцесів інсульти ішемічного генезу, в порівнянні з іншими видами, подавляюще переважають. Наприклад, у порівнянні з геморагічним, ішемічний інсульт головного мозку вражає людей в п`ять разів частіше.

Як виникає ішемічний інсульт?

Виділяють основні варіанти механізму виникнення ішемічних інсультів:

• тромботический;
• емболіческій.

Тромботичний варіант обумовлений первинним тромбозом мозкової посудини, в просвіті якого скупчилися атероматозні нашарування. Емболічний варіант обумовлений закупоркою судини емболом з віддаленого джерела. Найчастіше місцем народження емболів є серце. У ньому вони формуються в результаті пристінкових тромбоутворення при інфарктах, після протезування клапанів, на тлі миготливої аритмії, інфекційних ендокардитів, міксом передсердь. Іноді емболії є дрібні часточки, які відокремилися від укритих виразками атероматозних бляшок дуги аорти або гирл великих судинних стовбурів.

Основні типи інсультів

Згідно відмінностей в умовах виникнення ішемічні інсульти поділяють на типи:

• з ураженням судин великого діаметру, викликаним атеротромбозом або артеріо-артеріальної емболії;
• кардіоемболічного походження;
• мікросудинні, так звані лакунарні інсульти.

Залежно від того, як довго неврологічний статус пацієнта зберігає симптоми дефекту, виділяють:

• транзиторні ішемії, або атаки - ТІА, при яких неврологічні дефекти повністю відновлюються за добу;
• малі інсульти, при яких відновлення займає тиждень;
• завершилися інсульти, які характеризуються збереженням дефектів довше тижня.

Що таке "ішемічний каскад"

При виникненні ішемії будь-якого ділянки мозку, його клітини потрапляють в умови кисневого голодування, в них відбуваються процеси, які порушують обмін речовин. З найперших хвилин ішемії в результаті енергетичного дефіциту блискавичними темпами починають розвиватися механізми некротичної загибелі клітин страждає ділянки мозку, які називаються "ішемічним каскадом".

Протягом п`яти хвилин вже формується ядерна зона - «серцевина» інфаркту. Але розташовані навколо ділянки мозку, в яких лише знижений кровопостачання, в цілому зберігають енергетичний метаболізм, вони страждають функціонально, але не структурно і зберігають свою життєздатність. Відновлення клітин саме цих зон є завданням терапії інсультного хворого.

Як проявляються ішемічні інсульти?

Клінічні прояви при інсультах вельми різноманітні. Це можуть бути різного ступеня вираженості:

• парези та паралічі, які проявляються оніміння або слабкістю кінцівок;
• порушення мови;
• запаморочення;
• хиткість ходи;
• головний біль;
• напади нудоти і блювоти.

Для інсультів тромботического генезу характерний поступово наростаючий неврологічний дефект. Вони розвиваються послідовно або епізодами, нарастающе збільшують загальну неврологічну картину. Протягом декількох діб перед інсультом хворих турбують:

• напади головного болю, що супроводжуються слабкістю, запамороченням, помутнінням в очах;
• періодично виникає відчуття оніміння в кінцівках;
• інтенсивність і тривалість нападів збільшуються, поки через кілька годин або днів хворий відчуває, що кінцівку відмовляється діяти.

Як правило, при ішемічному інсульті свідомість пацієнт не втрачає, він відчуває оглушення, "затуманення в голові". При емболії ж клініка розвивається блискавично, проявляючись відразу у всій своїй тяжкості і супроводжуючись втратою свідомості. А ось лакунарний інсульт протікає, як правило, малосимптомний, з мінімальним неврологічним дефектом. Можуть відзначатися лише окремі ознаки:

• легка дизартрія;
• парез погляду;
• незручність, слабкість в кисті.

Стратегія лікувальних заходів при ішемічних інсультах

Доведено, що при ішемічному інсульті половина инфарктной зони формується за перші 90 хв мозкової катастрофи, інша її частина - за наступні 360 хв. Тому початкові 3 - 6 годин перебігу хвороби є так званим «терапевтичним вікном». Це час найбільш ефективного терапевтичного впливу.

Ось чому при інсультах необхідно організувати надання спеціалізованої допомоги вже в найперші 2 - 3 години хвороби. Комплекс терапевтичних заходів повинен поєднувати паралельне проведення базисної і патогенетичної терапії. Від своєчасності та обґрунтованості проведеного лікування залежать працездатність і прогноз пацієнта.

Базисні заходи при інсультах

Базисна терапія повинна забезпечити профілактику гіпостатіческіх пневмоній, контрактур, пролежнів, гнійних виразок рогівки.

• З першого дня хвороби пацієнтів повертають в ліжку, здійснюють пасивні рухи в суглобах.
• Їм сануючих дихальні шляхи, хворим з блювотою встановлюються назогастральний зонди.
• Хворим з дисфагією підключають парентеральне харчування.
• Здійснюється прицільний контроль функціонування органів виділення.

Все життєзабезпечуючі заходи здійснюються на тлі контрольованої відносної гіпертензії. Рівень систолічного тиску підтримується на 10 мм вище так званого «робочого», рівень діастолічного утримують нижче 110 мм рт. ст.

• Інфузійними засобами регулюється водно-сольовий обмін.
• Ведеться контроль осмолярності і рН-балансу крові та сечі, рівня електролітів.
• Відслідковуються біохімічні показники крові.
• Виключається загроза набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії.
• При необхідності підключається терапія супутніх патологій, вводяться антиаритмические або протиінфекційні препарати.

Основні напрямки патогенетичної терапії

Сучасне лікарське лікування інсультів є патогенетичним, тобто відповідає уявленням про механізми розвитку захворювання. Воно поєднує в собі два основних напрямки:

• гранично швидке відновлення кровообеспеченія тканин потерпілого ділянки мозку, зване інакше ранньої реканализацией і реперфузією;
• нейропротектівнимі терапію.

Реканалізація і реперфузія

Відновлення прохідності закупорених судин (інакше кажучи, реканализация) потерпілого ділянки мозку і відновлення його адекватного кровообеспеченія (інакше кажучи, реперфузия) можуть проводитися або терапевтичним, або хірургічним способом, тобто або тромболізису, або хірургічним видаленням тромбів за допомогою його ендоваскулярної екстракції або висічення.

• Антикоагулянти, які використовуються при тромболізису, призначаються тільки в гострому періоді при відсутності загрози геморагічних ускладнень і при контролі згортання здатності крові.
• Антиагреганти, покликані нівелювати гемодинамічні дефекти, тобто забезпечити реперфузію околоінфарктной зони, починають використовувати вже на 3 - 5 добу захворювання і далі застосовуються постійно.

Високоефективно використання Пентоксифіліну, Тромбо-АССА, Аспірину Кардіо. Досить позитивно впливає на стан гемодинаміки мозку Винпоцетин. Хворим не старше 55-ти років антиагрегаційний ефект забезпечують -адреноблокаторами анаприліном, обзиданом, Індералом. Літнім пацієнтам доцільніше забезпечити реперфузію Ангіопротектори продектін, ангінін, пармідін, що володіють антитромбоцитарним впливом.

Нейропротектівная терапія

Нейропротектівная терапія впливає на основні щаблі "ішемічного каскаду". Інсультним хворим з перших годин і днів захворювання вводяться:

• в / в крапельно Церебролізин, пірацетам;
• сублінгвально Гліцин;
• интраназально Семакс.

Доведено ефективність та безпечність при ішемічних інсультах Ремацеміда, аналогічною дією володіє перевірений десятиліттями Сульфат магнію. Високу антиоксидантну ефективність проявляють вітчизняні препарати Мексидол та Емоксипину. Вони безпечні і добре переносяться.

Здійснення репаративної терапії, спрямованої на збереження життєздатної зони, навколишнього інфаркт, проводиться вторинними нейропротекторами, ноотропами, похідними холіну, наприклад гліатілін. Вони підсилюють регенераторно-репаративний процес, тим самим сприяють відновленню знижених функцій нейронів. Наприклад, вітчизняний препарат аплегін, що містить карнітину хлорид, навіть в гострому періоді надає «будить» дію на тяжкохворих, прискорює регрес вогнищевої симптоматики і психічних порушень, позитивно впливає на перебіг і наслідки ішемічного інсульту.

Реабілітаційна стратегія при ішемічних інсультах

В процесі відновлення однаково значущі позиції займають:

• логопедична допомога;
• масаж;
• фізіопроцедури;
• лікувальна гімнастика;
• рефлексотерапія;
• психологічна адаптація.

Кінцевими цілями реабілітаційних заходів при інсультах є повний регрес неврологічного дефекту і відновлення працездатності людини.