Що робити в разі підозри на черепно-мозкову травму і методи лікування

Тупа ЧМТ характеризується тимчасової дисфункцією клітин головного мозку через, так званих, струсів головного мозку. Більш серйозні пошкодження можуть привести до утворення синців в області мозкової оболонки, руйнування тканин головного мозку, кровотеч і іншим фізичним пошкодження, які можуть призвести до довгострокових ускладнень або смерті.

Класифікація черепно-мозкових травм: чим характерні відкрита і закрита

Черепно-мозкова травма визначається як пошкодження мозку в результаті зовнішнього механічного впливу, наприклад, швидкого прискорення або уповільнення, впливу вибухових хвиль або проникнення кулі. При цьому функція мозку тимчасово або постійно порушується, а структурні пошкодження можуть бути визначені з урахуванням сучасних технологій.

ЧМТ є одним з двох підмножин придбаного пошкодження головного мозку (які відбуваються після народження). Інша підгрупа не є черепно-мозковою травматизму, що не передбачає зовнішнього механічного впливу - інсульт і інфекції. Всі травматичні ушкодження головного мозку відносять до черепно-мозкових травм, але останній термін може також відноситися до травм і інших частин голови.

Проте, поняття травма голови і черепно-мозкова травма часто використовуються як взаємозамінні. Точно так же, травми головного мозку потрапляють під класифікацію травм центральної нервової системи і нейротравм. У нейропсихології, термін «мозкова травма» використовується для характеристик непроникаючих травматичних ушкоджень головного мозку.

ЧМТ, як правило, класифікуються на основі важкості, анатомічних особливостей розташування травми і механізму - Причинних сил. Це все ділить ЧМТ на закриту і проникаючу. Закрита ЧМТ, також звана непроникаюче або тупий, характеризується відсутністю ушкоджень головного мозку. Проникаюча, або відкрита травма голови виникає, коли ранящий об`єкт або сила проникають в череп порушують тверду мозкову оболонку - мембрану, навколишнє мозок.

Травми головного мозку можуть бути класифіковані як легкі, середні і важкі. Шкала коми Глазго (ШКГ) - Найбільш часто використовувана система класифікації тяжкості ЧМТ, при якій проводиться оцінка рівня свідомості за шкалою від 3 до 15 на основі вербальних, моторних і очних реакцій пацієнта на подразники. В цілому:

• ЧМТ з ШКГ-13 або вище -це легка травму.
• Від 9 до 12 - помірна.
• 8 і нижче - важка.

Подібні системи оцінки існують, в тому числі, і для маленьких дітей. Проте, система оцінок ШКГ мають обмежену можливість передбачати результати. Через це інші використовуються системи класифікації для визначення ступеня тяжкості в різних випадках.

Існують певні системи для класифікації ЧМТ та її патологічних особливостей. розрізняють:

1. Екстра-осьові ушкодження. Подібні порушення відбуваються всередині черепа, але за межами мозку;
2. Всередині-осьові - задіють тканини мозку.

Збиток від ЧМТ може бути координаційним або дифузним, в залежності від того, яким чином обмежується конкретними областями вогнище травми. У деяких випадках, при дифузійної ЧМТ, патологічний процес поширюється на значні площі головного мозку з переходом на спинний мозок.

Крім того, дифузні травми проявляються з невеликими видимими ушкодженнями при нейровізуалізації, але фізичні оцінити ураження можна тільки під мікроскопом в момент патологоанатомічного розтину.

Однак, на початку 2000-х років, дослідники виявили, що в деяких випадках, дифузні мозкові поразки можна побачити на МРТ, які з`являються у вигляді невеликих засветления вогнищ. МРТ в цьому випадку є ефективним інструментом для відображення ступеня дифузного аксонального ушкодження. Види травм дифузного напрямки включають набряк і ураження аксонів, в тому числі ділянок білої речовини.

координаційні травми часто призводять до симптомів, пов`язаних з функціями пошкодженої області. Дослідження показують, що найбільш часто піддаються впливу при непроникаюче черепно-мозковій травмі - орбітофронтальная кора (нижня поверхня лобових часток) і передні скроневі частки, області, які беруть участь в соціальній поведінці, регуляції емоцій, нюху і прийнятті рішень. Отже, загальні соціальні, емоційні та поведінкові дефіцити характерні для помірної і важкої ЧМТ. Такі симптоми, як геміпарез або афазія також можуть виникнути, коли страждають області мозку в моторних або мовних областях.

Фокальна, або церебральна рвана рана, відбувається, коли мозкова тканина розривається. Такий розрив є загальним для орбитофронтальной кори, зокрема, через кісткових виступів на внутрішній поверхні черепа - кісткового хребта вище очей. У цьому ж випадку забиття головного мозку провокує змішування крові з обривками тканин. На відміну від внутрішньочерепного крововиливу, при якому кров не змішується з тканиною.

Гематоми також є вогнищевими ураженнями у вигляді накопичення крові всередині або навколо мозку, що є результатом пошкодження кровоносних судин. Часто крововилив в мозкову тканину поєднується з відкритими ЧМТ. Додаткові поразки включають епідуральну, субдуральну гематому, субарахноїдальний крововилив і внутрішньошлуночкові крововиливи.

• Епідуральна гематома характеризується кровотечею в області між черепом і твердої мозкової оболонки - зовнішній з трьох оболонок, що оточують мозок.
• При субдуральної гематоми, накопичення крові відбувається між твердою мозковою оболонкою і павутинною мозковою оболонкою.
• Субарахноїдальний крововилив характеризується накопиченням крові в просторі між павутинною і м`якою мозковими оболонками.
  

Перша допомога потерпілому при підозрі на ЧМТ

Невідкладна допомога для середньої і важкої форми черепно-мозкової травми обмежується відстеженням того, що пацієнт досить забезпечений киснем, а його серцево-судинна система підтримує необхідний рівень кров`яного тиску. Крім того, дуже важливо, щоб патологічний процеси, що розвиваються внаслідок ЧМТ, не сприяли подальшому ушкодженню голови або шиї.

Постраждалі з важкими травмами можуть мати і інші пошкодження, які повинні бути обов`язково розглянуті. Додаткові процедури при невідкладної допомоги або реанімації повинні бути зосереджені на мінімізації вторинного пошкодження через запалення, кровотечі або зниження подачі кисню до мозку.

Лікарські засоби, що обмежують вторинне пошкодження мозку відразу після травми, включають такі групи препаратів, що вводяться, як правило, внутрішньовенно:

• Діуретики.

Ці препарати зменшують кількість рідини в тканинах і збільшують виділення сечі. Сечогінні засоби, при внутрішньовенному введенні для пацієнтів з черепно-мозковою травмою, допомагають знизити тиск усередині мозку.

• Протиепілептичні засоби.

Часто призначають при середній і важкій черепно-мозковій травмі, в спробі уникнути можливих нападів протягом першого тижня після травми.

• Кома-викликають препарати.

Лікарі іноді використовують подібні засоби, щоб ввести пацієнта в тимчасову кому, оскільки мозок в такому стані потребує меншої кількості кисню. Це особливо корисно, якщо кровоносні судини стиснуті, а внутрішньочерепний тиск дуже високий. Такі умови не здатні забезпечити необхідну кількість поживних речовин і кисню клітинам головного мозку, що може провокувати процес їх загибелі.

Невідкладна хірургія може бути необхідна, щоб мінімізувати додаткові пошкодження тканин мозку.

• Зняття гематоми.

Кровотеча зовні або всередині мозку може призвести до накопичення згорнулася крові - гематоми, яка тисне на мозок і призводить тканини головного мозку в умови сильного голодування і шоку.

• Відновлення кісткової основи черепа.

Операція може бути необхідна, щоб відновити важкі переломи черепа або видалити уламки кісток, що застрягли в мозку.

• Відкриття «вікна» в черепі.

Хірургічне лікування може бути використано, щоб скинути тиск всередині черепа, шляхом зливу накопиченої спинномозкової рідини. Крім того, штучний отвір в області пошкоджених тканин головного мозку сприятиме створенню більшого вільного простору для оточених нервових тканин.

Методи діагностики травми і способи лікування

Діагноз черепно-мозкової травми встановлюється на основі анамнестического опитування пацієнта або, що частіше - свідків нещасного випадку, а також - клінічних даних. Однак найбільш важливе місце займає первинне неврологічне обстеження, наприклад, перевірка реакції звуження зіниць у відповідь на світловий подразник і присвоєння балів шкали коми Глазго. Методи нейровізуалізації допомагають у визначенні діагнозу і прогнозу, а також - в ухваленні рішення про призначення реанімаційних заходів.

Перевагу, як правило, віддається рентгенологічного обстеження, особливо в екстрених випадках. Комп`ютерна томографія (КТ) використовується дещо пізніше, вже після того, як пацієнту були забезпечені первинні реанімаційні заходи. Крім того, КТ вельми корисна при оцінці прогнозу поширення патологічного процесу.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може показати більш детальні результати, ніж КТ і здатна доповнити інформацію про очікувані результати в довгостроковій перспективі. Метод найбільш корисний, ніж КТ для виявлення характеристик травми, таких як дифузний травматизм аксонів. Проте, МРТ не використовується при невідкладної допомоги з причин, що включають його відносну неефективність у виявленні кровотеч і переломів, тривалого процесу сканування.

Інші методи можуть бути використані для підтвердження детальної діагностики. Наприклад, ангіографія може застосовуватися для виявлення патології кровоносних судин, коли фактори ризику, такі як проникаючі травми голови, займають чільне місце.

Функціональна візуалізація може вимірювати мозковий кровотік або метаболізм, виводити нейронну активність у конкретних областях головного мозку і часто допомагає передбачити результат.

Електроенцефалографія і транскраніальна доплерографія також можуть бути використані. Найбільш чутливим фізичним показником, на сьогоднішній день, є кількісна ЕЕГ, яка вказує від 80% до 100% ймовірності розрізнити нормальний перебіг процесів в головному мозку і патологічне, викликане ЧМТ.

Нейропсихологическая оцінка може бути виконана, щоб оцінити довгострокові когнітивні ускладнення і допомогти в плануванні реабілітації. Інструменти варіюються від коротких заходів загального психічного функціонування до різних проблемно-орієнтованих тестів.

Більшості пацієнтів зі значним ушкодженням головного мозку буде вимагатися реабілітація. Можливо, їм буде потрібно освоювати заново основні навички, такі як ходити або говорити. Метою реабілітаційних заходів є поліпшення здатності пацієнтів виконувати повсякденну діяльність.

Терапія зазвичай починається в лікарні і триває в домашніх умовах через денний стаціонар. Тип і тривалість реабілітації залежать від особистості, тяжкості черепно-мозкової травми та її локалізації. В процес реабілітації обов`язково включені фізичні вправи, психологічне тестування, дієта, регулярні діагностичні обстеження на можливість рецидивних явищ і можливих психопатологічних порушень.

Можливі віддалені наслідки черепно-мозкової травми

Прогноз ЧМТ погіршується з тяжкістю травми. Більшість пошкоджень, як правило, носять м`який характер і не викликають постійної або короткостроковій інвалідності. Однак всі рівні травматизму мають потенціал, щоб викликати значну і тривалу інвалідність. Постійні порушення відбуваються в 10% легких травм, 66% середньої тяжкості і 100% важких ЧМТ. Найбільш прості ушкодження повністю виключаються протягом трьох тижнів, і майже всі пацієнти можуть жити самостійним, повноцінним життям і повернутися до своєї роботи, хоча частина з них все ж мають м`які когнітивні і соціальні порушення.

Більше 90% людей з помірною ЧМТ можуть жити самостійно, хоча деяким може знадобитися додаткова допомога в таких областях, як фізичні здібності і трудова зайнятість.

більшість пацієнтів з важкої закритої черепно-мозковою травмою або гине на перших етапах, або не одужає досить, щоб жити самостійно. Кома, а вона тісно пов`язана з тяжкістю травматизму, є сильним фактором несприятливого результату.

Прогноз також різниться залежно від тяжкості та локалізації ураження, а також доступу до негайної спеціалізованої невідкладної допомоги.

• Субарахноїдальний крововилив дуже сприяє летального результату.
• Субдуральні гематоми пов`язані з гіршим результатом і підвищеною смертністю, в той час як пацієнти з епідуральної гематомою показують сприятливий прогноз, якщо вони отримують швидку реанімаційну допомогу.
• Дифузна аксональна травма може бути пов`язані з комою.

Варто відзначити, що після гострої стадії прогноз багато в чому залежить від участі пацієнта в реабілітаційній діяльності, що сприяє відновлення. Для більшості пацієнтів потрібно доступ до спеціалізованої інтенсивної реабілітації.

Медичні ускладнення пов`язані з поганим прогнозом. Прикладами є:

• Гіпотонія (низький артеріальний тиск).
• Гіпоксія (низький рівень насичення крові киснем).
• Нижчі мозкові показники перфузії.
• Більш тривалий час на відновлення.

На відновний період впливають деякі приватні чинники, наприклад, зловживання наркотиками і алкоголем, вік старше шістдесяти або молодше двох років. У дітей, молодший вік на момент травми може бути пов`язаний з більш повільним відновленням деяких здібностей. Інші впливу, які можуть вплинути на відновлення, включають в себе розлад інтелектуальних здібностей, неможливість математичних розрахунків, порушення деяких рис особистості.

Поліпшення неврологічних функцій, як правило, відбувається протягом двох або більше років після травми. Протягом багатьох років вважалося, що відновлення характеризується швидкістю протягом перших шести місяців, але немає ніяких доказів на підтримку цієї думки.

Довгострокові результати черепно-мозкової травми широко розрізняються за типом і тривалості. Вони включають в себе фізичні, когнітивні, емоційні, поведінкові та інші ускладнення. ЧМТ може викликати тривале регулярне або постійний вплив на свідомість, провокувати кому, смерть мозку, вегетативний стан при якому хворі не в змозі досягти стану концентрації уваги, щоб взаємодіяти з навколишнім середовищем. У деяких важких випадках характерно мінімально свідоме стан, при якому пацієнти показують незначні ознаки усвідомлення себе або навколишнього середовища.