Люмбальна пункція - свідчення і як проводиться аналіз

Деякі анатомічні характеристики будови спинного мозку і його оболонок

Спинний мозок є основним каналом передачі інформації, що з`єднує головний мозок і периферичну нервову систему, іннервують всі органи і тканини, що розташовуються нижче основи черепа. Орган укладений в спинномозковому каналі, що проходить всередині кісткової основи хребців. Характерною особливістю спинного мозку є те, що його довжина набагато коротше хребетного стовпа. Спинний мозок бере свій початок в якості продовження довгастого мозку і досягає другого поперекового хребця, де закінчується у вигляді волокнистого розширення, що носить назву кінцевих ниток або «кінського хвоста»

Загальна протяжність спинного мозку у дорослої людини, незалежно від його зростання, становить:

• у чоловіків - 45 см;
• у жінок - близько 43 см.

В області шийного і поперекового відділів хребта спинний мозок утворює характерні потовщення, звідки відходять великі кількості нервових сплетінь, що обумовлюють окрему іннервацію грудних і тазових кінцівок відповідно.

Перебуваючи в просвіті спинномозкового каналу, спинний мозок досить захищений від зовнішніх фізичних впливів товщею кісток хребетного стовпа. Крім того, на всьому протязі орган оповитий трьома послідовними шарами тканин, що забезпечують його додаткову безпеку і функціональні завдання.

• Тверда мозкова оболонка є зовнішнім шаром, вистилають спинномозковий канал, до якого вона прилягає нещільно - між оболонкою і стінками каналу утворена порожнина, звана епідуральним простором. Епідуральний простір здебільшого заповнене жировою тканиною і пронизане широкою мережею кровоносних судин, що забезпечує амортизаційні і трофічні потреби прилеглих тканин, в тому числі і спинного мозку.
• Павутинна або арахноідальной мозкова оболонка є середнім шаром, що покриває спинний мозок.
• М`яка мозкова оболонка. Між павутинною і м`якою мозковою оболонкою утворено так зване субарахноїдальний або підпавутиновий простір, яке заполнено120-140 мл спинномозкової рідини (Ликвором субарахноїдального простору) у дорослої людини, воно рясно просякнуте мережею дрібних кровоносних судин. Варто відзначити, що субарахноїдальний простір безпосередньо пов`язано з однойменною в черепі, що забезпечує постійний обмін рідиною між черепними і спинномозковими порожнинами, кордоном між якими вважається отвір четвертого шлуночка головного мозку.
• У місці закінчення спинного мозку нервові корінці «кінського хвоста» вільно плавають в спинномозковій рідині.

Біологічно, павутинна оболонка представлена мережею переплітаються ниток сполучної тканини, що зовні нагадує павутину, що й обумовлює її назву.

Вкрай рідко об`єднують павутинну і м`яку мозкові оболонки, даючи їм загальне називання лептоменінкс, а тверду мозкову оболонку виділяють як окрему структуру, пахіменінкс.

У яких випадках необхідно робити люмбальную пункцію?

Взяття ліквору з діагностичними показаннями проводиться зважаючи на виключення інфекційних, запальних і пухлинних патологій, здатних чинити шкідливий вплив на центральну нервову систему

Найчастіше причиною забору може послужити підозра на менінгіт, для діагностики якого не існує більш надійного способу, ніж чим лабораторне дослідження спинномозкової рідини.

Великі концентрації колоній трипаносом (мікроорганізмів), які волають досить рідкісне, але дуже важке інфекційне захворювання людини, відомого, як сонна хвороба або африканський трипаносомоз, міститься саме в спинномозковій рідині.

У новонароджених часто проводять люмбальна пункція з метою виключення ускладнень у вигляді менінгізмом, при виявленні лихоманки неуточненої етіології і генезу.

Крім того, в будь-якому віці ряд захворювань можуть бути підтверджені або виключені з допомогою лабораторного дослідження спинномозкової рідини.

• Субарахноїдальний крововилив.
• Розсіяний склероз.
• Гідроцефалія.
• Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія та інші патології незаразного ряду.

Одним з найбільш частих показань для спинномозкової пункції є підозра на злоякісні течії онкогенеза в області центральної нервової системи. Карціноматозний менінгіт і медулобластоми часто обумовлюють наявність свободноплавающих метастатических утворень в спинномозковому лікворі.

терапевтичний спектр показань для люмбального проколу кілька уж. Часто в просвіт субарахноїдального простору вводять антибіотики при патологіях інфекційного ряду з метою якнайшвидшої доставки препарату до патологічного вогнища і накопиченням його в достатній концентрації. При деяких злоякісних онкопатологіях головного і спинного мозку використовують спинномозкову рідину в ролі доставки, щоб забезпечити необхідними дозуванням хіміотерапії навколо пухлини.

Крім того, прокол використовують при

Протипоказання для люмбальної пункції

Категоричним протипоказанням для люмбальної пункції є будь-які типи відхилень у розташуванні головного мозку.

Дане патологічний стан характеризується окремими зсувами деяких церебральних областей щодо нормологіческого їх розташування. Таке явище відбувається внаслідок підвищеного внутрішньочерепного тиску, коли фізичні сили стимулюють впячивания, вклинення або ущемлення паренхіми головного мозку і, як наслідок, його патологічного контактування з анатомічними особливостями черепних кісток. Найчастіше спостерігаються ефекти освіти грижових утисків головного мозку в заповнені спинномозковою рідиною окремі порожнини, які фізіологічно служать в якості ликворного резервуара.

Таким чином, люмбальна пункція як терапевтичного ефекту при підвищеному внутрішньочерепному тиску проводять з великою обережністю, попередньо повністю виключивши феномен церебральної дислокації.

• Вік пацієнта старше 65 років.
• Низька кількість балів - менше 10 за шкалою коми Глазго.
• Вогнищеві неврологічні симптоми.
• Епілептичні прояви будь-якої складності.
• Геморагічний діатез.
• Коагулопатия - знижена здатність згущуватися крові.
• Загальне зниження тромбоцитів - менше 50 109 / л.
• Дерматити інфекційної або неуточненої етіології в місці проколу.
• Загальний сепсис.
• Інфекційні захворювання на момент проведення пункції.
• Дисфункції дихальної та серцевої діяльності неуточненої етіології і генезу.
• Деформація хребців -

  Техніка проведення пункції спинномозкової рідини

  Техніка проведення пункції не представляє особливої складності, однак до процедури допускаються фахівці, що мають досвід пунктирування або пройшли стажування на штучних емуляторах.

  

  Пункція проводиться в амбулаторних умовах. Проведення в домашніх умовах суворо заборонено через відсутність реанімаційних можливостей в разі невдалого проколу.

  Перед пункцією не потрібно додаткової підготовки пацієнта, крім психологічної, оскільки сам факт глибокого проколу в області хребта досить важкий для емоційного сприйняття.

  Існує певний порядок проведення процедури.

• Пацієнта поміщають в положення «лежачи» на боці або «сидячи».
• Незалежно від положення, спина повинна бути максимально зігнута, що забезпечується щільним притисненням обох колін до живота і обхватом їх руками. Такий стан сприяє організації максимально великого простору для просування голки, виключаючи ризик її затиснення тілами хребців.
• Точкою введення голки є міжхребцевий простір між третім і четвертим або другим і третім поперековими хребцями - Місцем, де закінчується довжина спинного мозку і утворено розширення для «кінського хвоста». Це місце пункції характерно для дорослих людей, а дітям, в силу недостатньої довжини хребетного стовпа, пункцію проводять під третім поперековим хребцем.
• Загального знеболювання не потрібно. найчастіше використовують 1-2% розчин новокаїну з метою місцевого знеболювання, коли препарат вводять пошарово, приблизно через кожні 1-2 мм глибини введення голки, видавлюючи невелику кількість розчину.
• голка Біра нагадує собою класичну ін`єкційну голку, проте набагато більшої довжини і діаметру внутрішнього отвору. Голку вводять суворо по середній лінії хребетного стовпа між остистими відростками зазначених хребців до відчуття провалу на глибині близько 4-7 см у дорослих і 2 см у дітей, що обумовлює проникнення в подпаутинное простір.
• Спинномозкова рідина знаходиться під тиском, що додатково забезпечується положенням спини під час пункції, тому використання відсмоктуючих маніпуляцій не потрібно.
• До і після проколу його місце обробляється антисептичними засобами, а по завершенні запечатується стерильним лейкопластиром.
• Пацієнта просять лягти на живіт і намагатися зберігати максимально можливу статичність протягом 2 годин, що забезпечить рівномірний розподіл спинномозкової рідини замість забраної. При введенні лікарських засобів стан спокою забезпечить синхронізацію тиску в субарахноїдальному просторі по всій його порожнини, а також рівномірний вплив препарату, що знижує рівень побічних ефектів після пункції.
  

Можливі наслідки і ускладнення проведеної процедури

З огляду на таке активне втручання в функціональність ліквору, спинного мозку, а також його прямий анатомо-фізіологічний контакт з головним мозком, люмбальна пункція може дати значну кількість побічних ефектів і ускладнень.

Дуже сильний больовий ефект в області попереку, що супроводжується нудотою - Досить часте явище після пункції, що пояснюється специфічним впливом анальгетиків, потрапили в спинномозкову рідину і безпосередньо впливають на нейрони спинного і головного мозку. Внутрішньовенне введення кофеїну часто сприяє пригніченню цього побічного ефекту, однак препарат застосовується за відсутності протипоказань до нього, яких буває досить багато.

Контакт голки з коренем спинномозкового нерва нерідко викликає відчуття втрати рухових функцій нижніх кінцівок і досить сильні больові відчуття, про що пацієнт повинен бути попереджений заздалегідь. Цей феномен носить тимчасовий характер і, за умови відсутності пошкодження на корінцях, не завдає шкоди.

Головний біль - Постійний супутник пацієнта після люмбальної пункції протягом 5-7 наступних днів. Такий ефект викликаний зниженням або підвищенням рівня внутрішньочерепного тиску внаслідок відповідних змін обсягів спинномозкової рідини.

Головні болі можуть супроводжувати пацієнта набагато більш тривалий період і характеризуватися, як болісні, якщо пункція була проведена в сидячому положенні. Причина феномена криється в надмірному виділенні спинномозкової рідини через канал проколу в зв`язкові тканини або під шкіру. Канал пункції залишається відкритим досить тривалий час, так як спинномозкова рідина, що припав в його просвіт, не несе в своєму складі згущує елементів, що сприяють закупорювання отвору. У деяких випадках досвідчені фахівці після отримання необхідної кількості ліквору під час виведення голки вводять невеликі кількості свіжої крові пацієнта, взятої з вени заздалегідь. Такий метод дозволяє організувати закупорку каналу, однак є кілька небезпечних, адже згустки крові не повинні потрапити в субарахноїдальний простір.

серйозні ускладнення внаслідок правильно виконаної люмбальної пункції зустрічаються вкрай рідко. Але вони є.

• Спинальне або епідуральний кровотеча.
• Арахноїдити.
• Травмування паренхіми спинного мозку або його корінців, що може привести до втрати чутливості в області таза, порушень актів сечовипускання і дефекації, а також частковим або повним паралічів.

В деяких випадках, індивідуальні особливості будови твердої мозкової оболонки зумовлюють її досить твердий стан і рясне забезпечення кровоносними судинами з підвищеним в них тиском. В цьому випадку прокол може викликати ускладнене епідуральний кровотеча