Причини і лікування тромбоцитопенії

Тромбоцитопенія (тромбоцитопенія) - зниження рівня тромбоцитів (червоних кров`яних пластинок) в крові до рівня менше 150 * 109 / л щодо норми, яка знаходиться в межах 180 - 320 * 109 / л. Тромбоцитопенія може бути самостійним захворюванням (первинної) або бути одним із симптомів іншої патології (вторинної або симптоматичної). Тромбоцити - фрагменти мегакаріоцітарной цитоплазми, вони позбавлені ядра. Утворюються в результаті відділення невеликих ділянок від мегакаріоцитів - материнської клітини, яка є великим клітинним попередником. В організмі тромбоцити виконують кілька функцій:

• беруть участь в утворенні первинної тромбоцитарної пробки;
• виділяють сполуки, які звужують просвіт судини;
• активують систему згортання крові, в результаті чого утворюється фібринові згусток.

Саме тому при нестачі тромбоцитів в крові розвиваються кровотечі, часто несуть загрозу здоров`ю та життю пацієнта.

Етіологія і патогенез тромбоцитопенії

Основні причини патології:

• освіту недостатньої кількості тромбоцитів (знижена продукція);
• підвищена деструкція тромбоцитів;
• перерозподіл тромбоцитів, при якому їх кількість в загальному кровотоці різко знижується;
• підвищена потреба організму в тромбоцитах.

Освіта недостатньої кількості тромбоцитів

Тромбоцитопенії, що виникають в результаті слабкого синтезу тромбоцитів, ділять на три групи:

• дефіцит мегакариоцитов (при гіпоплазії мегакариоцитарного відростка);
• малоефективний тромбоцитопоез, при якому клітини-попередники утворюються в достатній кількості, але освіту тромбоцита з мегакаріоцитів майже не відбувається;
• переродження (метаплазія) мегакариоцитарного відростка.

Розвиток гіпоплазії кісткового мозку з подальшою тромбоцитопенией буває при таких патологіях:

• вроджена мегакаріоцітарном гіпоплазія в результаті важких спадкових патологій - апластичної анемії Фанконі (конституційної панцитопении) і амегакариоцитарна тромбоцитопенії;



• придбана ізольована амегакариоцитарна тромбоцитопенічна пурпура;
• прийом цитостатиків (мієлосупресивних препаратів), які роблять безпосередній вплив на червоний кістковий мозок, пригнічуючи його функції;
• променева хвороба;
• прийом Левоміцетину (за умови, що у пацієнта спостерігається ідіосинкразія - підвищена чутливість до цього препарату);
• застосування деяких інших ліків (тіазиднихдіуретиків, інтерферону, естрогенів);
• зловживання алкогольними напоями (алкоголь пригнічує мегакаріоцітарний відросток);
• віруси паротиту, гепатитів А, В, С і ВІЛ викликають тромбоцитопенію продукції;
• іноді при вакцинації живою ослабленою вакциною проти кору можливий розвиток транзиторної тромбоцитопенії;
• сепсис - генералізована запальна реакція, викликана грибковими або бактеріальними інфекціями;
• слабо виражену тромбоцитопенію може викликати стан гіпоксії.

Збої в процесах виробництва тромбоцитів виникають в наступних випадках:

• вроджений дефіцит тромбопоетину - речовини, яка стимулює синтез тромбоцитів;
• розвиток мегалобластної анемії внаслідок нестачі вітаміну В12 і фолієвої кислоти;
• залізодефіцитна анемія (в результаті нестачі заліза знижується вироблення тромбоцитів і не засвоюється вітамін В12);
• інфекції вірусної етіології;
• хронічний алкоголізм;
• вроджені патології, де спостерігається поєднання тромбоцитопенії і тромбоцитопатії (аутосомно-домінантна аномалія Мей-Хеггліна, синдроми Бернарда-Сульє, Віскота-Олдріча і ін.).

Переродження мегакариоцитарного відростка зустрічається при таких патологіях:

• онкологічні захворювання на останніх стадіях, коли розвиваються метастази, що проникають в відсталий мозок;
• злоякісні захворювання крові (лімфоми, генералізована плазмоцитома або хвороба Рустицкого-Калера, лейкози);
• миелофиброз (заміщення фіброзною тканиною);
• саркоїдоз (заміщення специфічними гранульомами).

Підвищена деструкція (руйнування) тромбоцитів

Руйнування тромбоцитів - найпоширеніша причина в розвитку тромбоцитопенії. Коли з`являється підвищена потреба в червоних кров`яних пластинках, кістковий мозок починає працювати в посиленому режимі. Згодом розвивається гіперплазія тканини і збільшується число мегакаріоцитів. Але якщо тромбоцити руйнуються швидше, ніж встигають надходити в кровоносне русло нові елементи (тобто компенсаторні механізми не справляються зі своїм завданням), виникає тромбоцитопенія. Клінічно тромбоцитопенії, що виникли в результаті підвищеної деструкції тромбоцитів, по патогенезу поділяють на дві групи: імунологічні та неиммунологические.

імунні тромбоцитопенії

Така форма захворювання виникає внаслідок атаки з наступною деструкцією тромбоцитів специфічними антитромбоцитарними антитілами і імунними комплексами. Може бути вродженою і набутою патологією. Імунологічні тромбоцитопенії розподіляють на три групи:

• ізоімунна тромбоцитопенія (розвивається в результаті вироблення аллореактівних антитіл, які руйнують «чужі» тромбоцити при попаданні в організм, наприклад, при переливанні крові або під час вагітності);
• аутоиммунная тромбоцитопенія - синтез аутоантитіл, що викликають пошкодження власних тканин і клітин організму;
• імунна тромбоцитопенія, що розвивається після вживання деяких ліків.

До ізоімунному тромбоцітепеніям відносяться такі вроджені та набуті патології:

• неонатальна аллоіммунние тромбоцитопенічна пурпура (хвороба, при якому виникає несумісність між матір`ю і плодом по тромбоцитарним показниками);
• посттрансфузійні тромбоцитопенічна пурпура (ускладнення, що виникає приблизно через тиждень після процедури гемотрансфузії);
• нечутливість (рефрактерность) хворих до переливання тромбоцитарної маси, яка виражається у відсутності лікувального ефекту (розвивається у випадках повторної гемотрансфузії).

Аутоімунні тромбоцитопенії бувають первинними (идиопатическими, неясної етіології) і вторинними (що виникли під впливом певних причин). До первинної патології відносять гостру і хронічну форми аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура. Вторинна тромбоцитопенічна пурпура супроводжує багато хвороб, серед яких:

• онкологічні захворювання лімфоїдної тканини (лімфогранулематоз, лімфолейкози, лімфоми, в тому числі і неходжкінські);
• придбана аутоімунна гемолітична анемія (синдром Еванса-Фішера);
• захворювання з ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит);
• органоспецифические аутоімунні патології - хвороби, при яких відбувається ураження певних органів (печінки, відділів травного тракту, суглобів, ендокринних залоз);
• вірусні хвороби (ВІЛ, краснуха, оперізуючий герпес).

Імунні тромбоцитопенії, викликані прийомом лікарських препаратів

Перелік препаратів, які можуть спровокувати появу тромбоцитопенії, досить довгий. Основні групи таких ліків:

• антибіотики (Ампіцилін, Пеніцилін, Рифампіцин, Гентамицин, Цефалексин);
• сульфаніламіди (Бісептол);
• нестероїдні протизапальні препарати;
• діуретики (фуросемід, хлортіазід);
• седативні засоби;
• протидіабетичні препарати (Толбутамід, Хлорпропамід);
• наркотики і наркотичні знеболюючі (героїн, морфін);
• антигістамінні (Циметидин);
• деякі ліки, які належать до інших груп - Ранитидин, гепарин, хінідин, Метилдопа, Дигитоксин, солі золота.

неімунні тромбоцитопенії

Тромбоцитопенії неімунной етіології можна розділити на вроджені та набуті. Вроджені патології, при яких відбувається посилена деструкція тромбоцитів:

• прееклемпсія при вагітності у матері;
• інфекційні процеси;
• пороки серця.

Придбані тромбоцитопенії неімунного генезу з посиленою деструкцією тромбоцитів розвиваються при наступних умовах:

• імплантація штучних клапанів, шунтування судин;
• виражені прояви атеросклерозу;
• масивна крововтрата;
• метастази, що зачіпають кровоносні судини;
• ДВС-синдром;
• хвороба Маркьяфави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія - придбана гемолітична анемія, при якій відбувається зниження виробництва, зміна структури і прискорена деструкція тромбоцитів);
• опікова хвороба;
• переохолодження організму (гіпотермія);
• вплив підвищеного атмосферного тиску;
• хвороба Гассер (гемолітико-уремічний синдром);
• інфекційні захворювання;
• прийом лікарських препаратів;
• внутрішньовенне вливання великих об`ємів розчинів (масивна трансфузія), через який розвивається тромбоцитопенія розведення.

перерозподіл тромбоцитів

Вимушене перерозподіл призводить до надлишку тромбоцитів в органі депонування - селезінці. Розвивається гиперспленизм (при спленомегалії до 90% тромбоцитів знаходяться в селезінці, хоча зазвичай депонується тільки 1/3 цих клітин). Депонування виникає з наступних причин:

• цироз печінки з портальною гіпертензією;
• злоякісні патології кровоносної системи (лімфоми, лейкози);
• інфекційні хвороби (туберкульоз, малярія, ендокардит і ін.);
• переохолодження організму (гіпотермія).

Поява підвищеної потреби в тромбоцитах

При значній втраті тромбоцитів в результаті процесів тромбоутворення виникає підвищена потреба в них. Це відбувається:

• при масивних кровотечах;
• при екстракорпоральної циркуляції (наприклад, при використанні штучної нирки або апарату штучного кровообігу).

симптоми тромбоцитопенії

Основна ознака захворювання - розвиток геморагічного діатезу, при якому на слизових і шкірі з`являється дрібна геморагічна висипка у вигляді петехій (точкових крововиливів) або екхімозів до 2 см в діаметрі. Висипання безболісні, вони не мають ознак запального процесу. Їх поява легко спровокувати - досить мінімального травмування судин. Тісний одяг, шви якої викликають тертя, будь-які ін`єкції, невеликі удари - все може стати причиною виникнення синців і петехій.

Чим нижче рівень тромбоцитів у крові, тим важче прояви геморагічного діатезу. При первинній тромбоцитопенії серйозні кровотечі виникають тільки в тому випадку, якщо число тромбоцитів нижче 50 * 109 / л. Коли тромбоцитопенія виникає на тлі інфекційних процесів, що супроводжуються гарячковим станом, кровотечі можуть виникнути і при більш високих показниках тромбоцитів.

Перші ознаки посилення стану - поява повторних кровотеч з носа. Крім того, підвищується кровоточивість слизових, в першу чергу - ясен і ротової порожнини. У жінок спостерігаються рясні менструації. Висипання при геморагічному діатезі виникають спочатку на ногах і по передній поверхні черевної стінки нижньої половини тулуба. У міру прогресування захворювання можуть з`являтися кровотечі в суглоби, з травного тракту, метрорагії (маткові кровотечі) і гематурія (кров у сечі).

Чим вище піднімається висип, тим більше несприятливий прогноз. Верхня половина тулуба, обличчя, особливо крововиливи в кон`юнктиву є ознаками посилення патологічного процесу. Найважчі наслідки - крововилив у сітківку очей, яке веде до втрати зору, і крововилив в головний мозок або його оболонки (інсульт). Оскільки вищеописані симптоми неспецифічні і можуть супроводжувати інші патології (наприклад, тромбоцитопатії), то запідозрити тромбоцитопению слід в тому випадку, коли є поєднання геморагічного синдрому і зниження тромбоцитів в крові.

діагностика захворювання

Лікар повинен зібрати найбільш повний анамнез, для чого він ретельно розпитує пацієнта про виникнення кровотеч в минулому і в яких випадках це відбувалося. Чи страждав пацієнт геморагічним діатезом, які ліки він приймав. Особлива увага приділяється питанням про наявність супутніх захворювань (які діагнози були поставлені раніше). Візуально лікар оцінює стан пацієнта, тип і ступінь кровотечі, локалізацію висипу, обсяг втрати крові (при сильній кровотечі). Об`єктивне обстеження показує позитивні проби «щипка», «джгута» (на ламкість судин).

Діагноз підтверджується лабораторними аналізами крові, в яких визначається не тільки рівень тромбоцитів, але також тромбоцитарная гістограма, показник анізоцитозу (зміна розмірів тромбоцитів) і тромбокріт (відсоток тромбоцитарної маси в обсязі крові). Відхилення цих показників можуть свідчити про різних патологічних процесах, що протікають в організмі і викликали тромбоцитопенію.

лікування тромбоцитопенії

Лікування захворювання безпосередньо залежить від причин, які його спровокували:

• при нестачі вітаміну В12 і фолієвої кислоти призначається прийом відповідних препаратів, дієта, спрямована на усунення авітамінозу;
• якщо тромбоцитопенія виникла в результаті прийому ліків, необхідна їх скасування і подальша корекція схеми лікування.

При первинній ідіопатичною пурпурі у дітей прийнято дотримуватися вичікувальної тактики, так як прогноз захворювання найчастіше сприятливий, і ремісія настає протягом півроку без медикаментозного лікування. Якщо захворювання прогресує (спостерігається падіння тромбоцитів до 20 тис. / Мкл), при цьому геморагічний синдром наростає (виникають крововиливи в кон`юнктиву, з`являється висип на обличчі), показано призначення стероїдів (Преднізолону). У цьому випадку ефект від препарату видно вже в перші дні прийому, а через тиждень висип зникає повністю. Згодом кількість тромбоцитів в крові приходить в норму.

У дорослих ідіопатична тромбоцитопенія протікає зовсім по-іншому. Одужання без медикаментозної терапії практично не настає. У цьому випадку пацієнтам також призначають курс лікування Преднізолоном, який зазвичай триває близько місяця. Якщо ефект від терапії відсутній, лікар проводить імунотерапію - внутрішньовенне введення імуноглобулінів (Сандаглобуліна), паралельно з високими дозами стероїдів. При відсутності ремісії протягом півроку необхідно провести спленектомію - видалення селезінки. Терапія вторинних форм тромбоцитопенії полягає в лікуванні основної патології, а також в попередженні розвитку ускладнень. Коли рівень тромбоцитів досягає критичних цифр, а ризик розвитку геморагічних ускладнень зростає, призначають переливання тромбоцитарної маси і курс Преднізолону.

Дієта при тромбоцитопенії

Спеціальний режим харчування при тромбоцитопенії не розроблений. Якщо відсутні інші патології, лікарі рекомендують загальний стіл. При цьому їжа повинна містити досить білків, тому вегетаріанство при тромбоцитопенії категорично протипоказано.

Заборонено вживання будь-яких алкогольних напоїв і продуктів, що містять синтетичні добавки - консерванти, барвники, ароматизатори та ін. Під час загострення показана щадна дієта. У цей період не слід вживати гострі і пряні страви, а також копченості. Їжа і напої повинні бути теплими, але ні в якому разі не гарячими.