Прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Прорив виразок шлунка і відповідно дванадцятипалої кишки, серед гострих хвороб черевної порожнини становить близько 1,5%. Частота перфорації серед виразкових хворих коливається в межах 5-15%. Це ускладнення значно частіше виникає у чоловіків, ніж у жінок, у віці 20-40 років (67,6%). Найбільша кількість перфорацій відзначається в осінньому і весняному сезоні, що збігається і з частотою загострення виразкової хвороби. Сприятливими факторами є переповнення шлунка їжею, прийом алкоголю, фізичне напруження і травма.

патологоанатомічні дані

Перфорація виникає як в старих, так і в глибоких свіжих виразках. На відміну від кровотечі перфорацією ускладнюються частіше виразки, розташовані на передній поверхні 12-палої кишки, малоїкривизни шлунка і превратніка, найрідше - виразки кардії. Поєднання перфорації з кровотечею є надзвичайно рідкісним (1%), оскільки прорив виникає в некротизованих, стоншеному ділянці стінки органу. Слід розрізняти 3 види перфорації:

1) у вільну порожнину очеревини (87%);

2) прикриті перфорації (9%);

3) перфорації в малий сальник і забрюшинную клітковину (4%).

Результатом перфорації в черевну порожнину є розлитої гнійний перитоніт, причому ексудат, який опускається по правому боковому каналу за рахунок сили тяжіння, часто викликає розвиток перитоніту в малому тазу і клубової ямці. Це є приводом для встановлення помилкового діагнозу - «апендицит»: перфорація в заочеревинного простору або сальник може закінчитися розвитком заочеревинної флегмони або осумкованного перитоніту (абсцесу).

Величина перфорационного отвори варіює від 1-го до 5-ти мм в діаметрі, його краю сіруватого кольору, кілька потовщені і ломки, особливо при каллезних виразках.

Глубокопроникающая виразки задньої стінки людського шлунка і дванадцятипалої кишки частіше закінчуються пенетрацией в один з підлягають органів (печінка, підшлункова залоза, зв`язковий апарат), завдяки чому перитоніт не виникає.

клінічна картина

Перфорація виразки виникає гостро, хоча при ретельному збиранні анамнезу в 20% вдається виявити наявність продромального періоду (преперфоратівное стан), що триває 3-4 дні. Для продромального періоду характерно посилення болю, субфебрильна температура, озноб, нудота, блювання і запори.

Перфорація виразки супроводжується, як правило, класичної тріадою симптомів:

• різкий біль, що нагадує удар кинджала, в епігастральній ділянці - 95%;

• напруга черевної стінки - 92%;

• наявність виразкового анамнезу - 80%.

Згідно з даними в 10-20% перфорація є першою ознакою виразкової хвороби. Болі при перфорації дуже сильні, іноді доводять хворих до стану шоку. Хворі перебувають у стані прострації: страдницький вираз обличчя, шкіра з землистим відтінком, дихання поверхневе.

Пульс спочатку нормальної частоти або уповільнений, артеріальний тиск знижений, температура не підвищена. Мова вологий.

Живіт доскообразний напружений, у худорлявих видно м`язові перемички. Надзвичайно різка пальпаторная і перкуторно хворобливість. Симптом Щоткіна - Блюмберга різко позитивний. При перкусії визначається прогресуюче зменшення розміру печінкової тупості і її заміна зоною тимпаніту (перед- і Надпечінкова). Поряд з цим виявляється притуплення безпосередньо в правому бічному каналі, а так само правої клубової ямці, так званий - симптом Кервена (повітря зі шлунка крізь перфораційні отвір піднімається під діафрагму, а рідкий вміст під дією сили тяжіння стікає вниз), особливо при перфорації виразки дванадцятипалої кишки. Часто спостерігається одно-або двостороння іррадіація болю в надпліччя по діафрагмального нерва - френикус-симптом.

Менш постійними симптомами є блювота, спрага, затримка стільця і газів, шкірна гіперестезія. При ректальному дослідженні - болючість в області дугласова простору.

Протягом захворювання відзначається 3 фази:

• фаза - шок;

• фаза - «уявне поліпшення»;

• фаза - перитоніт.

Через 5-6 годин після перфорації больова інтенсивність стихає, картина шоку стушевиваются, настає деяке поліпшення, зменшується напруга черевної стінки. Ця фаза переходить в фазу перитоніту. Погіршується загальний стан, падає пульсовое наповнення, з`являється різке здуття живота (т. Е. Паралітична непрохідність), нестримне блювання, притуплення в пологих частинах живота.

лабораторні дані

Дослідження сечі: в 1-й фазі без особливостей, в 3-й - білок, циліндри, формені елементи. Дослідження крові: швидко наростаючий лейкоцитоз (20 000-З0 000) із зсувом вліво лейкоцитарної формули.

рентгенівське дослідження

Завдяки потрапляння повітря зі шлунка в порожнину очеревини виникає пневмоперитонеум - серповидної форми скупчення повітря під куполом діафрагми. Найчастіше повітря виявляється під правим куполом, однак може бути виявлено під обома. При неможливості дослідити пацієнта у вертикальному положенні, слід провести дослідження в положенні лежачи на лівому боці - латероскопіі, газ при цьому збереться під краєм реберної дуги. Іноді скупчення газу виявляється тільки під печінкою. Цей діагностична ознака є дуже цінним, але виявляється тільки у 76% хворих.

Диференціальна діагностика прориву виразки

Слід диференціювати від таких захворювань:

• гострого апендициту: особливо через 6-7 годин після перфорації, коли шлунковий вміст і ексудат, накопичуючись в клубової ямці, викликає розвиток місцевих симптомів, що нагадують апендицит;

• гострого холециститу: наявність френикус-симптому може призвести до подібного роду помилку;

Відео: Виразкова хвороба шлунка і 12 палої кишки

• гострого панкреатиту;

• табетических кризів;

• свинцевою коліки;

• базального плевриту і базальної плевропневмонії;

• перикардиту;

• гострої кишкової непрохідності;

• ниркової коліки;

• інфаркту міокарда, особливо при наявності виразкового анамнезу.

лікування

Абсолютні показання до термінової операції. До встановлення вірного діагнозу застосування наркотичних засобів категорично забороняється! Знеболювання: загальне (ефиро-кисневий ендотрахеальний наркоз). Серединна верхня лапаротомія. Відсмоктування за допомогою аспіратора, ізлівшегося через перфораційні отвір шлункового вмісту. Відмежування операційного поля за допомогою марлевих серветок. Незалежно від виду знеболювання - блокада новокаїном в суміші з пеніциліном брижі поперечної ободової кишки, малого сальника, кореня брижі і тонкої кишки.

Відео: CTV.BY: Всі міфи про виразкової хвороби 12-палої кишки і шлунка

Найбільш поширеною операцією є ушивання перфораційного отвори дворядними швами в напрямку, поперечному до осі шлунка або дванадцятипалої кишки, з подальшим зміцненням лінії швів, підведеними сальником на ніжці. Операцію слід закінчити відсмоктування залишків вмісту з порожнини очеревини, введенням антибіотиків і залишенням на 2-3 доби капілярного гумового або полівінілового дренажу для введення антибіотиків в суміші з новокаїном.

Більш радикальною є первинна резекція шлунка. Однак для виробництва цієї операції потрібні такі умови: 1) відносно задовільний стан хворого-2) давність перфорації не більш 6-10 ч-3) відсутність вираженого перітоніта- 4) відповідний досвід і кваліфікація хірурга- 5) наявність відповідних умов (асистенти, інструментарій , переливання крові, антибіотики). У осіб молодого віку, при короткому виразковому анамнезі, резекцію проводити не слід, так як ушивання виразки з наступним консервативним лікуванням може привести до стійкого одужання.

При перфорації каллезних виразок або виразок, розташованих у вузьких місцях шлунка, краще робити резекцію. При виникненні після зшивання проривної отвори звуження безпосередньо до повного закриття просвіту, а так само неможливості провести резекцію (крайній захід) операцію закінчують зазвичай накладенням гастроентероанастомоза.

Летальність після проривної виразки в даний час складає - близько 2%.