Рубець на матці і його вплив на вагітність

причини появи

• Кесарів розтин

Вид операції, в результаті якої утворився рубець на матці. Якщо пошкодження є наслідком кесаревого, жінка повинна мати уявлення про те, який розріз був виконаний. При наявності планового кесаревого розтину, робиться поперечний розріз нижньої частини матки. У цьому випадку висока ймовірність утворення повноцінного рубця, який витримає повторну вагітність і пологи. Вростання плаценти, екстрені пологи, або невеликий термін вагітності, що вимагають кесаревого розтину призводять до того, що на матці робиться поздовжній розріз. Ця умова є несприятливим для зрощення м`язових волокон.

• інші причини

Причиною появи рубця може стати перенесена консервативна міомектомія, ушивання перфорації на шийці матки або видалення маткової труби. Пошкодження, утворене в ході міомектомії, характеризується виходячи з наявності розтину порожнини матки. При невеликому розмірі міоми вона найчастіше розташовується зовні матки і розкриття її порожнини не потрібно. В такому випадку формується заможний рубець і норма його товщини достатня для виношування дитини в подальшому. Перфорація матки під час аборту призводить до позитивних результатів, якщо була проведена лише з ушиванням самого отвору, без розрізу маткових стінок.

спроможність рубця

Щоб спрогнозувати вагітність і подальші пологи при наявності рубця на матці, необхідно знати ступінь його загоєння, виходячи з якої, він буває заможний (повноцінний), або неспроможний. Рубець на матці є заможним в тому випадку, якщо м`язові волокна після операції відновилися повністю і його норма становить від 2,5 мм на найвужчому ділянці. Дане пошкодження має еластичну структуру, здатну як до скорочення, так і розтягування, тому вагітність з таким рубцем проходить без ускладнень. Якщо ж рубець в основному складається з сполучної тканини, він відноситься до розряду неповноцінних, оскільки не здатний розтягуватися або скорочуватися. На те, як буде відновлюватися рубець на матці, впливають кілька факторів:

післяопераційна вагітність

Проміжок часу між операцією і настанням вагітності грає важливу роль при загоєнні рубця. Для оптимального формування необхідно не менше 12 місяців. Однак якщо планується вагітність, то не варто чекати більше 4 років після кесарева, оскільки шрам покриється сполучною тканиною і стане менш еластичним.

післяопераційний період

Перебіг періоду, наступного за операцією, а також можливі ускладнення позначаються на спроможності рубця. До ускладнень відноситься внутриматочное запалення, слабке скорочення після пологів, затримка посліду з наступною чисткою.

діагностика стану

Якщо у вас є рубець на матці необхідно пройти обстеження на його спроможність ще до того як настане вагітність. Цього необхідно для більш точного прогнозу перебігу вагітності з рубцем і наступних пологів. Якщо є ризик неспроможності шраму це повинно бути виявлено поза вагітності. Для обстеження пошкодження використовуються кілька методів:

• гистеросальпингография

У порожнину матки вводять реагент після чого, матку і маткові труби досліджують на рентгенівському устаткуванні. Знімки покажуть стан рубця зсередини, його розташування, а також внутрішню форму матки, її шийки і ступінь відхилення від середини. На жаль, це дослідження дає неповну картину, тому застосовується в якості додаткового способу отримання відомостей після кесарева.

• гістероскопія

Найбільш інформативний спосіб діагностики полягає в огляді нутрощі матки з використанням дуже тонкого оптичного приладу, введеного через піхву. Дослідження можна проводити лише через 8 місяців після кесарева на 4 добу менструального циклу. Повноцінний рубець повинен мати однорідний рожевий колір без білих вкраплень.

• УЗД

Цей спосіб використовується після того, як настала вагітність, оскільки інші методи застосовувати неприпустимі.

Показання до самостійних пологів

У більшості випадків лікарі намагаються перестрахуватися, і вагітність з рубцем закінчується кесаревому. Однак на сьогоднішній день пацієнтці можуть дати можливість народити малюка природним способом. Повинні бути дотримані наступні умови:

• Вагітність настала не раніше ніж через 24 міс. після оперативного втручання. У цьому випадку можна говорити про спроможність рубця і здатності навколишніх тканин витримати навантаження під час сутичок;
• Проведене дослідження УЗД показує спроможність рубця;
• Маса майбутньої дитини повинна бути невеликою. Норма не перевищує 3,5 кг. В іншому випадку рубець на матці не витримає навантаження, відбудеться витончення тканин і відшарування плаценти;
• Пологи природним шляхом допускаються тільки при наявності головного передлежання дитини;
• Повинно бути, розташування плаценти по задній маткової стінки. В іншому випадку може статися розрив матки, що призведе до асфіксії плода і його загибелі;
• Відповідність розміру тазу і голови майбутнього малюка. Інакше на нижню частину матки буде надано високий тиск, що призведе до її перерастяжению;
• Вагітність проходить при наявності на матці не більше одного рубця;
• Плід розвивається без патологічних змін і без передлежанняплаценти;
• Перше кесарів відбулося позапланово або вагітність протікає з ускладненнями.

Показання для кесаревого розтину

Крім перерахованих вище показань при вагітності з рубцем, можуть мати місце фактори, які вказують на обов`язкове проведення кесаревого.

• У Стані рубець

Даний фактор виявляється як за допомогою УЗД, так і при наявності певної симптоматики: хворобливість рубця, біль в нижньому матковому сегменті і дискомфорт говорять про те, що необхідно провести додаткові дослідження.

• час вагітності

Якщо вагітність настала раніше, ніж через 18 міс. після кесарева. Шанс неспроможного рубця досить великий, тому при перебігу природних пологів можуть виникнути ускладнення.

• вага плоду

Якщо норма максимального ваги дитини перевищена і маса становить понад 3,5 кг, передня маткова стінка відчуває надмірне навантаження і розтягнення, тому природні пологи можуть бути небезпечним, оскільки рубець на матці може розійтися.

• передлежання плоду

Пологи з тазовим або ножним передлежанням супроводжуються високим ризиком, як для самої дитини, так і для породіллі. Якщо дитина лежить косо і поперечно це є незаперечним фактором для кесаревого, не залежно від того що вагітність проходить з рубцем.

• Розташування плаценти

При передлежанні плаценти є високий ризик її відшарування, що обернеться сильною кровотечею. Якщо плацента розташована низько по передній маткової стінки, є велика ймовірність її прикріплення до рубцевої тканини, а це загрожує хронічною гіпоксією плода. Більш того вагітність з рубцем може бути небезпечна тим, що відбувається вростання плаценти, а це також загрожує гіпоксією плода.

• Ширина тазу

Якщо породілля має дуже вузький таз, це може привести до розриву матки по рубцю внаслідок надмірного натягу тканин в його області.

• кількість рубців

Якщо на матці є більш одного рубця, що з`явився в ході кесарева чи інших оперативних дій, то природна родова діяльність неможлива.

• патологія плода

Якщо плід розвивається з патологічними відхиленнями, розродження без оперативного втручання може бути небезпечно як для нього, так і для самої породіллі.

• Показання першого кесарева

Якщо перше кесарів було виконано за абсолютними показниками, виходячи зі стану здоров`я і клінічних особливостей, то другі пологи не можуть бути природними.

Ведення природних пологів

Більшість лікарів намагаються віддати перевагу природній родової діяльності, але рубець на матці відносить таких породіль в групу ризику, оскільки може статися вростання плаценти і розбіжність рубця. В цьому випадку природний родовий процес може проходити лише при наявності певного обладнання та умов в пологовому будинку. До числа обов`язкових умов відносяться:

• УЗД і моніторинг плоду

Як тільки пацієнтка з рубцем надходить до лікарні з переймами необхідно відразу провести ультразвукове дослідження. Виходячи з результатів, доктор оцінить стан малюка, плаценти, стан шраму, а також ряд інших моментів, що впливають на природну родову діяльність. Якщо норма всіх показників не перевищена, то приводу для побоювань немає. Щоб мати постійний контроль над станом плоду і прослуховувати його серцебиття жінку підключають до апарату КГТ.

• Анестезія та реанімація

Для плавного розкриття шийки матки і розслаблення м`язів, породіллі необхідно зробити епідуральну анестезію. Крім того повинна бути підготовлена операційна і реанімація для жінки і майбутнього малюка.

Протипоказання при природних пологах

Беручи природні пологи з рубцем на матці, категорично забороняється:

• Стимулювати пологову діяльність окситоцином, оскільки стрімкі пологи з рубцем можуть привести до того, що матка не витримає і порветься;
• Використовувати щипці або поворот плода при неправильному передлежанні;
• Чекати більше 15 годин при слабкій пологовій діяльності, відходження вод і відсутності розкриття шийки матки;
• Найменший прояв тривожних симптомів вимагає негайного втручання лікарів.

Кесарів розтин в процесі пологів

Якщо в ході природної родової діяльності виникають труднощі з боку породіллі або плода проводять екстрене кесареве. До числа ускладнень відносяться гостра гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплідних вод і відсутність відкриття шийки матки, відшарування плаценти, розрив маткових м`язів, кровотеча, загроза розриву матки, вростання плаценти і т.д.