Показання до застосування трахеостоми і спосіб її установки

Показання до проведення операції трахеостомірованія

Дихання - життєво важливий фізіологічний процес, що забезпечує насичення клітин тканин і органів киснем. Окислювальні процеси в клітинах, де кисень відіграє провідну роль, відбуваються дуже активно. Одного вдиху і що міститься в ньому обсягу кисню достатньо лише на 20-30 секунд, щоб забезпечити життєву необхідність організму в цьому хімічному елементі. При фізичному навантаженні ці показники зростають у кілька разів.

Що ж відбувається при затримці надходження кисню в кров?

• Протягом 1-2 хвилин розвивається його дефіцит.
• Через 3-5 хвилин розвивається стійке кисневе голодування клітин, тобто гіпоксія.
• Гостра нестача кисню після закінчення 5 хвилин після припинення його доступу обумовлює початок функціональних змін в клітинах.
• Через 8-10 хвилин починаються органічні зміни в клітинах.

В першу чергу страждають клітини головного мозку, як найбільш сприйнятливі до кисневого голодування. Їх дисфункція призводить до порушення регуляції життєво важливих систем і органів, а потім і до раптового летального результату.

Існує таке поняття, як коникотомия - Розсічення найближчого до шкіри ділянки трахеї будь-якими підручними засобами нижче закупореного ділянки, включаючи навіть кухонний ніж, а для забезпечення дихального свища і відбитий носик від фарфорового заварника. У США і деяких країнах Євросоюзу коникотомия входить в обов`язковий перелік засобів і методів надання невідкладної медичної допомоги. Її повинен уміти робити кожен точно так, як і штучне дихання, і непрямий масаж серця.

Трахеостомия, на відміну від коникотомии, проводиться в асептичних умовах операційної. Існують два види:

• тимчасова трахеостомия, коли штучне дихальне горло створюється на період до виключення умов, що сприяють непрохідності фізіологічних дихальних шляхів;
• постійна, проводімая- в разі неможливості їх подальшого використання.

Які розрізняють види непрохідності верхніх дихальних шляхів, коли трахеостомия строго показана?

• блискавична непрохідність виникає, як правило, внаслідок закупорки дихальних ходів чужорідними тілами. Забезпечення дихальної провідності - задача декількох секунд, так як в легені не надходить ніякої кількості кисню.
• Гостра непрохідність. Характерною особливістю цього типу є розвиток непрохідності протягом декількох хвилин. Причиною тому можуть послужити сторонні предмети меншого діаметра або захворювання, розвиток яких включає обтурацию (закупорку) верхніх дихальних шляхів продуктами патогенезу. Мова про справжній крупі при дифтерії, діфтеріческіх ускладненнях, набряку Квінке, подсвязочном ларингіті. Особливістю типу є поступове звуження фізіологічних дихальних присвятив.
• Подострая непрохідність. Виникає за більш тривалий період - від декількох десятків хвилин до декількох годин. У етіологічної основі завжди патології, генез яких призводить до обтурації за цей час - помилковий круп, гортанним ангіна, хімічні опіки, гострі алергічні реакції.
• Хронічна непрохідність. Для обтурації цього типу властиво повільне звуження дихального просвіту, на що потрібно від декількох діб до декількох років. Причиною також завжди є відповідні захворювання - періхондріта, рубцеві освіти, патології онкологічного ряду.
• Окремим пунктом варто виділити необхідність трахеостомии в якості основної або додаткової підтримки дихальної функції у пацієнтів в періоді тривалої штучної вентиляції легенів.

Які бувають безпосередні причини, що викликають звуження просвітів верхніх дихальних шляхів, службовці показаннями для проведення трахеостомії?

• Закупорка сторонніми предметами, коли немає можливості їх вилучення іншими шляхами, за допомогою ларинго- або трахеобронхоскопии.
• травматизм в області верхніх дихальних шляхів, що призвів до повного руйнування або зменшення діаметра дихальної трубки.
• Гострі звуження гортані при деяких інфекційних хворобах - грип, коклюш, кір, тиф, рожа, дифтерія, туберкульоз, сифіліс та ін.
• Гострі звуження гортані при інших запальних реакціях - абсцедирующий ларингіт, гортанна ангіна, несправжній круп.
• У досить рідкісних випадках можливе зменшення дихального просвіту новоутвореннями онкологічного ряду.
• Вплив на зовнішні стінки трахеї при Струм, аневризмі при запальних процесах навколотрахеальних простору.
• Гострі алергічні набряки.
  

Класифікація трахеостомою, і що собою являє трахеостома

Першим етапом проведення трахеостомії є розсічення шкіри і підшкірної клітковини, що приховують анатомічне розташування трахеї. Даний етап, включаючи розсічення трахеальной стінки, носить назву трахеостомии. Наступні дії фахівця будуть відрізнятися в залежності від локалізації розсічення стінки трахеї. розрізняють:

• dерхнюю трахеостомию, коли розсічення проводять над перешийком щитовидної залози. Даний тип операції є найпростішим і поширеним;
• Середня трахеостомию - безпосередньо через перешийок щитовидної залози. З причини небезпеки пошкодження щитовидної залози виконується тільки в тому випадку, якщо провести інші види не представляється можливим, наприклад, при ракових захворюваннях щитовидної залози;
• нижню трахеостомию - під перешийком. Унаслідок анатомічних особливостей розташування щитовидної залози у дітей вона розташовується завжди вище, такий вид трахеостомии показаний для пацієнтів у віці до 15 років.

За формою розсічення стінки трахеї розрізняють:

• подовжню - від кільця до кільця;
• поперечну - між кольцамі4
• п-образну трахеотомію.

Вибір розрізу визначає фахівець після розтину верхніх покривів.

Як уже зазначалося, трахеостомія може носити тимчасовий або постійний характер. Якщо установка трахеостоми проводиться на місячний термін або більше, то краю шкіри підшивають до слизової оболонки трахеї, утворюючи так звану стійку трахеостому. При більш коротких періодах в просвіт розрізу вставляють спеціальну трубку - трахеостомическую канюлю, яку також називають трахеостомою, краю рані не підшиваються. Трахеостомічна канюля перешкоджає закриттю штучного дихального отвору, при її видаленні воно самостійно закривається через 2-3 дня. Тривале, понад місяць, носіння трахеостомической канюлі не рекомендується з метою запобігання патологічних реакцій в області паратрахеальних тканин.

Медичними фірмами-виробниками проводиться досить велика кількість видів різних трахеостом. На сьогоднішній день практично всі різновиди зроблені з термопластичного матеріалу - при температурі близько 35-38 градусів, трубка набуває еластичність, що забезпечує максимальне збереження слизової трахеї і інших, прилеглих до неї, тканин.

На зовнішньому кінці трубки завжди розташовується конструкція, що нагадує крила метелика, мета якої - захист перістоміческіх зовнішніх тканин від агресивного впливу навколишнього середовища.

Читайте також

Порядок проведення операції накладення трахеостоми

Операція по установці трахеостоми проводиться в лежачому положенні під загальним наркозом пацієнта. Хоча деякі джерела підтверджують трахеостомию без знеболювання, практична хірургія не приймає такої можливості через сильних больових відчуттів у пацієнта і кашльового рефлексу в момент розтину трахеї. Допускається проведення операції під місцевим знеболенням з використанням внутрішньовенних седативних препаратів. Виняток, мабуть, може скласти лише коникотомия, коли на використання наркозу просто не вистачає часу.

• Скальпелем проводять розріз шкіри і підшкірної клітковини, потім обережно розсікають білу лінію шиї тканинними ножицями «на просвіт» з метою попередження пошкоджень великих кровоносних судин.
• Хірургічними гачками розводять в сторони паратрахеальние м`язи, розсікають IV шийні фасції і проводять зсув перешийка щитовидної залози.
• Розріз трахеї проводять частіше поперечним способом, між другим-третім або третім-четвертим кільцем трахеї не більше, ніж на третину діаметра трахеї, щоб не пошкодити поворотні гортанні нерви.
• З особливою обережністю проводять надріз трахеї у дітей - трахея невелика в діаметрі, а слизовий її шар досить товстий, тому існує можливість вставки трахеостоми в підслизовий шар.
• У хірургічну рану вводять трахеорасшірітель, потім вставляють трахеостому. Якщо планується постійне носіння трахеостоми, то краю слизової трахеї підшивають до шкіри.

При тривалому носінні трахеостоми лікар перед випискою докладно інформує пацієнта про всі особливості догляду за трахеостомою і методах самостійного вилучення або заміни в разі потреби. Однак самостійну заміну трубки проводити не рекомендується

Повне видалення трахеостоми не представляє особливої складності. Після видалення трубки надсікаються прижилися краю, якщо такі утворилися, на шию накладається щадна пов`язка. Краї трахеї і рани зводяться і зживаються самостійно. Спостереження лікаря показано протягом трьох місяців після повного видалення трахеостоми. Можливі патологічні наслідки після видалення трахеостоми відносять до групи пізніх післяопераційних ускладнень.

Помилки при виконанні операції та можливі ускладнення

Трахеостомия з подальшою установкою трахеостоми є досить складним процесом, навіть в умовах операційної. Спеціаліст повинен мати певний ступінь досвіду, а в процесі операції повинно бути присутні не менше двох осіб в якості асистентів.

Розрізняють декілька типів можливих ускладнень, що виникають під час операції, одразу після неї і через деякий час.

• Пошкодження великих кровоносних судин, розташованих в паратрахеальние області. Поранення вен може сприяти затягуванню повітря в їх просвіт, що призведе до повітряної емболії з тяжкими наслідками, аж до летального результату.
• пошкодження щитовидної залози.
• Порушення цілісності гортанних нервів призводить до часткового або повного паралічу голосових зв`язок.
• У дітей, особливо раннього віку, можлива рефлекторна зупинка дихання.
• В разі неправильного встановлення трахеостоми в підслизову оболонку відбудеться звуження дихального просвіту трахеї і, як наслідок, смерть в результаті асфіксії.
• Випадкове пошкодження внутрішньої стінки трахеї і зовнішньої - стравоходу, згодом посприяє утворення трахео свища, через який в дихальні порожнини будуть проникати харчові обсяги.

• кровотечі з перістоміческіх тканин з можливим потраплянням крові в просвіт трахеї і освітою в ній тромбів.
• При повідомленні дихальних порожнин з підшкірними шарами можливо утворення підшкірних емфізему.
• Запальні локальні процеси у вигляді вогнищевих нагноений, шийної флегмони.
• Аспіраційна пневмонія.

• В результаті недотримання строгих антисептичних заходів можливо розвиток запальних процесів на слизовій оболонці трахеї, бронхів, альвеол.
• Після вилучення трахеостоми через деякий час після загоєння країв трахеї можливо розвиток рубцевих тканин, що може провокувати розвиток рубцового стенозу трахеї.
• Незарощення країв хірургічних рани - досить рідкісне ускладнення після вилучення трахеостомической трубки.
  

Догляд за встановленою трахеостомою

Деякі види трахеостом забезпечені манжетою на своєму внутрішньому кінці, що входить безпосередньо в трахею. Манжета є тонкостінний міхур, що накачується повітрям за допомогою додаткової груші. Завдання манжети - не допустити стікання слини і слизу в просвіт бронхів, що може викликати серйозні патологічні ускладнення, аж до летального результату. Крім того, манжета забезпечує герметичне стан обміну повітрям між легкими і навколишнім середовищем. Варто відзначити, що періодично необхідно проводити здування манжети з метою зниження компресійного впливу на кровоносні судини слизової оболонки трахеї. Занадто довгий здавлювання нерідко призводить до розвитку запальних реакцій і некротичних процесів в місці здавлювання.

Варіанти з санацією надманжетного простору передбачені у деяких виробників. Над манжетою накопичується певна кількість слизу, яку рекомендується видалити до здування манжети. Поблизу зовнішнього отвору трахеостоми розташоване вузький отвір, поєднане каналом з надманжетной областю. Для забору слизу до цього отвору підключають відсмоктування і викачують накопичилися обсяги слизу.
Трубки з фонаційним вікном допускають можливість звучною мови. Фонационное вікно являє собою отвір на зовнішній стороні внутрішнього вигину трахеостоми. У момент вербального прояви пальцем закривають вихідний отвір трубки, що дозволяє повітрю піднятися вгору, до голосовим зв`язкам.

Читайте також