Цукровий діабет 2-го типу в літньому віці

Незважаючи на те, що цукровий діабет (ЦД) 2-го типу істотно «помолодшав» і нерідко діагностується в молодому і дитячому віці, він залишається, перш за все, проблемою людей старшої вікової групи. Зокрема серед хворих на ЦД близько 75% - люди похилого віку. З іншого боку, у 10-20% людей старше 60-65 років (20-25% - старше 80 років) діагностують ЦД. Ще близько 10% з них він залишається невиявленим. За оцінками експертів, в наступні 2-3 десятиліття кількість хворих на ЦД 2-го типу подвоїться. При цьому найбільш швидкими темпами зростає чисельність хворих старше 65 років.

Розвиток СД в літньому віці пов`язують з двома основними патогенетичними факторами: инсулинорезистентностью, що превалює в осіб похилого віку з надмірною масою тіла і зниженням секреції інсуліну в осіб без ожиріння.

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ цукрового діабету 2-ГО ТИПУ В ЛІТНЬОМУ ВОЗРАСТЕ

1. Атиповість симптоматики. У осіб похилого віку часто відзначається безсимптомний перебіг ЦД, без явних клінічних симптомів гіперглікемії: поліурії, полідипсія, сухості в роті і т.д. Переважно прихована клінічна картина хвороби сприяє її пізньої верифікації. Нерідко СД виявляють випадково при обстеженні з приводу іншого супутнього захворювання або після появи ознак ускладнень: ретинопатії (15%), нефропатії (30%), гострих і хронічних розладів периферичного, церебрального і коронарного кровообігу (30%) і т.д.
2. Множинність коморбідних станів. Супутня патологія значно ускладнює як процес діагностики, так і лікування хворих на ЦД. Поглибленню розладів вуглеводного і ліпідного обміну в осіб похилого віку сприяє також нераціонально призначена фармакотерапія, яка використовується з метою корекції симптомів, супутніх хвороб і може погіршувати стан вуглеводного і ліпідного обміну.
3. Труднощі лабораторної діагностики, пов`язані з тим, що у 60% пацієнтів з ЦД 2-го типу похилого віку відсутня гіперглікемія натщесерце. У 50-70% з них переважає ізольована постпрандіальна гіперглікемія і підвищується нирковий поріг виведення глюкози.
4. Порушення розпізнавання гіпоглікемічних станів. Люди похилого віку часто скаржаться на запаморочення, запаморочення, тремор, загальну слабкість і т.д., що розцінюється ними як прояв старіння або іншої патології вікового характеру, тому цих симптомів не надається відповідне значення.

5. Низька матеріальна спроможність, соціальна ізоляція, прогресуючі когнітивні розлади та інше знижують шанси своєчасного виявлення та успішного лікування ЦД.

Як наслідок - діагноз СД у значної частини хворих встановлюється пізно, одночасно з появою серйозних макросудінніх ускладнень. Зокрема, за даними дослідження Euro Heart Survey (4196 хворих на ішемічну хворобу серця - ІХС, 2107 - з підозрою на інфаркт міокарда - ІМ) лише половина хворих, які звертаються до кардіолога з приводу ІХС, мають супутній ЦД. При обстеженні вперше виявлений ЦД діагностують у кожного 4-5-го пацієнта з гострим коронарним синдромом і у 14% - зі стабільними формами ІХС. Ще у 36-37% хворих виявляють порушення толерантності до глюкози. Таким чином, лише у третини пацієнтів з ІХС не виявляється порушень обміну глюкози.

ЦД 2-го типу - самостійний потужний фактор виникнення та прогресування серцево-судинних захворювань (ССЗ). Він підвищує ризик кардіоваскулярної смерті в 2-6 разів, незалежно від статі. Зокрема, за даними S.M. Haffner і співавторів, ризик розвитку ІМ протягом 7 років майже однаковий у осіб без СД, які перенесли ІМ, і пацієнтів з СД (відповідно 18,8% і 20,2%). У зв`язку з цим ЦД вважається еквівалентом ІХС, а його розвиток, згідно з оновленими в 2012 році Європейських рекомендацій по серцево-судинної профілактики, свідчить про високий і дуже високий серцево-судинний ризик. ІХС є головною причиною смерті хворих на ЦД. Ризик померти від її ускладнень при СД такий же, як і після перенесеного ІМ. Прогноз погіршують деякі особливості розвитку ССЗ при СД 2-го типу в Зокрема частота малосимптомного перебігу ІХС досягає 30-50%, безболевой форми ІМ - 25%. Всього лише 50% хворих на ЦД своєчасно дізнаються про наявність у них серцево-судинної патології.

ФАКТОРИ, ЩО СПРИЯЮТЬ ПІДВИЩЕННЯ КАРДІОВАСКУЛЯРНОГО РИЗИКУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ

Висока частота ССЗ у хворих на ЦД зумовлена тим, що діабет є одним з найважливіших незалежних факторів ризику атеросклерозу, який часто поєднується з іншими факторами (артеріальною гіпертензією - АГ, дисліпідемією, ожирінням), посилюючи їх несприятливу дію. Однією з основних причин підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень при ЦД є хронічна гіперглікемія. Доведено, що поступове зростання рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) навіть в межах допустимих значень у осіб без СД супроводжується таким же поступовим збільшенням ризику кардіоваскулярних ускладнень, особливо при наявності супутніх метаболічних розладів, в тому числі артеріальної гіпертензії і дисліпідемії.

Сьогодні встановлено пряму залежність, з одного боку, між рівнем глікемії (натще або після їжі) і HbA1c у хворих на ЦД, з іншого - між серцево-судинної захворюваністю і смертністю. Наприклад, за даними дослідження UKPDS збільшення рівня HbA1c на кожен 1% призводить до зростання частоти розвитку ІМ на 14%, інсульту - на 12%, порушень периферичного кровообігу і необхідності проведення ампутацій - на 43%, серцевої недостатності-на 16%. Збільшення ризику серцево-судинних подій спостерігається вже при рівні HbA1c gt; 5,5% (приблизно в 1,5 рази), при рівні gt; 7,0% ризик підвищується більш ніж в 5 разів.

Численні дослідження переконливо свідчать про значно більш прогностичного значення постпрандіальної глікемії в порівнянні з глікемії натщесерце, з огляду на її безпосередній вплив на розвиток атеросклерозу, інфаркту та смертності. Відомо, що у хворих на ЦД 2-го типу перша фаза секреторного відповіді підшлункової залози на харчове навантаження знижене, а друга, повільна фаза рівномірної секреції інсуліну практично відсутня. Це обумовлює тривалий персистирование надмірної постпрандиальной гіперглікемії, враховуючи ще й те, що основний час протягом доби доводиться саме на стан після їжі. Надмірно підвищена концентрація глюкози після їди, що не нормалізується перед її наступним прийомом, призводить також до зростання глікемії натщесерце. Тому значне підвищення рівня глюкози в крові після навантаження є не тільки раннім і найбільш адекватним діагностичним ознакою ЦД 2-го типу, а й більш значущим прогностично несприятливим маркером серцево-судинних ускладнень. У дослідженні DECODE (Diabetic Epidemiology Collaborative Analysis Of Diagnostic Criteria in Europe) оцінювали ризик смерті при різних варіантах гіперглікемії більше 25 000 пацієнтів. Виявилося, що ризик смерті від будь-яких причин достовірно збільшувався при постпрандіальної глікемії, в той час як підвищення рівня глюкози натще трохи менше прогностичне значення. Рівень глікемії більше 8-9 ммоль / л збільшує ризик серцево-судинної смертності в 2 рази, а gt; 14 ммоль / л-втричі. Мета-аналіз 20 досліджень, в якому були проаналізовані дані 12-річного спостереження за майже 100 000 осіб без СД, показав, що рівень глікемії натщесерце 6,1 ммоль / л асоціюється з відносним ризиком кардіоваскулярних подій - 1,33, в той час як постпрандіальний рівень глюкози 7,8 ммоль / л - з ризиком 1,58. Результати дослідження серед полісменів Гельсінкі (Helsinki Policemen Study) показали тісний зв`язок між 5-річної смертності від ІХС у чоловіків 30-59 років і підвищеним рівнем глікемії через годину під час глюкозотолерантного тесту.

Вважається, що механізм, шляхом якого постпрандіальна гіперглікемія підвищує кардіоваскулярний ризик, пов`язаний, перш за все, з ініціацією ній системного оксидативного стресу. Гіперглікемія призводить до ураження ендотелію вільними радикалами і пригнічення його регенерації, підвищення продукції ендотеліну і активації гіперкоагуляції, викликає оксидативний модифікацію атерогенних фракцій ліпопротеїдів і аполіпопротеідів, стимулює процеси проліферації і гіалінізації інтими, сприяє накопиченню в базальноїмембрані гликопротеинов і мукополісахаридів, що в подальшому призводить до прогресування атеросклерозу, фіброзу і склерозу медії. M. Hanefeld і співавтори з`ясували, що структурні зміни середньої оболонки сонної артерії (збільшення товщини комплексу інтима-медіа - ТІМ) прямо залежить від рівня підвищення постпрандіальної глікемії. Навіть легка або помірна постпрандіальна гликемия супроводжується значним збільшенням ТІМ сонної артерії - маркера субклинического атеросклерозу, який асоціюється зі збільшенням числа серцево-судинних ускладнень. При значеннях глікемії через 2 години після харчової навантаження gt; 11,1 ммоль / л і нормальних показниках глікемії натщесерце ризик розвитку кардіоваскулярних ускладнень і смерті збільшується вдвічі. Потовщення і склерозування стінок артерій призводить до звуження їх просвіту і втрати еластичності, що, в свою чергу, викликає збільшення частоти мікро - і макро-судинних ускладнень ЦД.

Таким чином, раннім і більш достовірним критерієм діагнозу СД і, одночасно, високого кардіоваскулярного ризику для більшості хворих похилого віку та осіб з його не важким перебігом є не стільки гіперглікемія натще, скільки постпрандіальна гіперглікемія.

ОСОБЛИВОСТІ СУЧАСНОЇ гіпоглікемізуючі ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ

Результати дослідження UKPDS продемонстрували достовірні переваги зниження рівня глікемії у хворих на ЦД. Зменшення показника HbA1o на 1% супроводжується істотним зниженням ризику ІМ - на 14%, мікроваскулярних ускладнень - на 37%, порушень периферичного кровообігу - на 43%. Доведено, що будь-яке зниження рівня HbA1o зменшує кардіоваскулярний ризик. При цьому низьким він є у осіб зі значенням HbAte в межах норми (lt; 6,0%). Одночасно, після завершення дослідження ACCORD, в якому взяли участь хворі на ЦД 2-го типу дуже високого серцево-судинного ризику (з клінічними проявами атеросклерозу, альбуминурией, гіпертрофією лівого шлуночка і / або gt; 2 додатковими факторами ризику), з`ясувалося, що інтенсивний контроль глікемії (HbAte lt; 6,0%), в порівнянні зі стандартною гіпоглікемічної стратегією (HbA1o 7,0-7,9%), може підвищувати в них рівень загальної (на 22%) і кардіоваскулярної (на 35%) смертності при відсутності суттєвого зниження частоти основних кардіоваскулярних подій (нефатальний ІМ, інсульт). Особливо високий ризик загальної смерті на тлі інтенсивної гипогликемической терапії виявився у хворих з встановленими ССЗ, більш тривалим перебігом ЦД (розвиток до 65 років) і вищим рівнем HbA1c (gt; 8%). В інших дослідженнях ADVANCE і VADT) інтенсивне зниження рівня HbA1c (lt; 6,5%) теж зумовило поліпшення загального і кардиоваскулярного прогнозу Проведені в подальшому кілька мета-аналізів згаданих досліджень (UKPDS 33 і 34- ADVANCE, 2008 ACCORD, 2008 VADT, 2009) в цілому підтвердили, що інтенсивний контроль глікемії у пацієнтів з ЦД 2-го типу не впливає на ризик серцево-судинної і загальної смертності, інсульту і серцевої недостатності, хоча може знижувати частоту розвитку нефатального ІМ приблизно на 15%. Правда, деяке поліпшення кардиоваскулярного прогнозу на тлі інтенсивної гипогликемизирующего терапії все ж спостерігали, проте лише серед хворих без попереднього анамнезу макросу-динних ускладнень і в осіб з легким перебігом діабету (lt; 8%). Більш тривалі спостереження, зокрема результати обстеження учасників дослідження UKPDS через 10 років після його завершення (2008), свідчать на користь суворого контролю глікемії у хворих на ранній стадії ЦД 2-го типу. Їх обстеження у віддалений період продемонструвало достовірне зниження практично всіх кінцевих точок (за винятком частоти інсультів і захворювань периферичних артерій). У той же час, більш інтенсивне зниження рівня глікемії супроводжувалося істотним зростанням частоти гіпоглікемічних станів в 2,0-2,5 рази (в тому числі важких) і збільшенням маси тіла (в середньому на 2,5 кг більше, ніж у контролі).

Таким чином, гіпоглікемічної терапії є необхідним компонентом лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу. Однак сучасна доказова база дозволяє зробити висновок про необхідність диференційованого підходу до її інтенсивності з урахуванням віку, коморбідних станів, стадії СД і ризику розвитку гіпоглікемії.

На особливу увагу при цьому заслуговують пацієнти похилого віку Зокрема, аналіз даних 27 965 пацієнтів з ЦД 2-го типу у віці старше 50 років Британської бази загальної практики (1986-2008) підтвердив, що не тільки недостатній глікемічний контроль (середнє значення НЬА1с - 10, 5%), але і надмірно інтенсивний (НЬА1с -6,4%) збільшує відносний ризик серцево-судинних ускладнень в похилому віці, відповідно в 1,52 і 1,79 рази. Найнижча частота кардіоваскулярних подій реєструвалася у осіб зі значенням НЬА1с приблизно 7,5%.

Гіпоглікемія - НАЙПОШИРЕНІША ПРОБЛЕМА БЕЗПЕКИ гіпоглікемічних ТЕРАПІЇ

Сьогодні не існує загальновизнаного критерію гіпоглікемії. Згідно з визначенням Американської діабетичної асоціації (ADA) - це рівень глюкози в плазмі крові lt; 3,9 ммоль / л, тоді як Європейське агентство по оцінці лікарських засобів використовує рівень lt; 3,0 ммоль / л. При цьому у більшості пацієнтів симптоми гіпоглікемії виникають в діапазоні 3,4-3,6 ммоль / л.

За результатами аналізу побічних ефектів гіпоглікемічної терапії в 2074 хворих на ЦД 2-го типу, які отримували лікування більш ніж одним пероральним препаратом, який проводився на основі даних інформаційної бази громадського здоров`я США (2006-2008), симптоми гіпоглікемії є найпоширенішими і спостерігаються в 57 , 2% випадків. Їх реєструють вдвічі частіше, ніж, наприклад, шлунково-кишкові розлади (28%) та інші небажані ефекти будь фармакотерапії.

Саме з високою частотою гіпоглікемічних станів (в тому числі важких) пов`язують несприятливі наслідки інтенсивної цукрознижувальної терапії. Особливе значення ця проблема набуває в осіб похилого віку внаслідок поганого розпізнавання ними симптомів глікемії. Пацієнти похилого віку часто не помічають ознак гіпоглікемії і не вживають заходів з метою її запобігання і поглиблення, що призводить до підвищення ризику кардіоваскулярних, неврологічних, травматологічних та інших ускладнень. Зокрема, внаслідок гіперактивації симпатоадреналової системи зростає частота серцевих скорочень, ризик аритмій, раптової смерті та гострих коронарних подій, посилюється прогресування серцевої недостатності, зростає частота церебральних ускладнень (ішемічних атак, деменції). Наприклад, за даними великого дослідження ADVANCE (11 140 пацієнтів з ЦД 2-го типу) відносний ризик макро-васкулярних ускладнень при виникненні нетяжкі гіпоглікемії складає 3,53- важкої - 4,05- мікроваскулярних - відповідно 2,19 і 2,39- загальної смерті - 3,27 і 4,86- кардіоваскулярної смерті -3,79 і 4,84- некардіоваскулярніх ускладнень - 2,80 і 4,82 [44].

Найчастіше епізоди гіпоглікемії розвиваються на тлі лікування інсуліном і препаратами сульфонілсечовини. У порівнянні з іншими групами пероральних цукрознижувальних лікарських засобів, наприклад, бігуаніди або тіазолідиндіони, препарати сульфонілсечовини збільшують ризик гіпоглікемії в 2-4 рази, особливо важкої. Зокрема, за даними 4-річного спостереження в ході ADOPT Study епізоди гіпоглікемії реєструвалися у 9,8% хворих, які приймали розиглітазон, у 11,6% - метформін і в 38,7% - при лікуванні глібенкламідом. Вважається, що у препаратів сульфонілсечовини останніх поколінь ризик виникнення епізодів гіпоглікемії менше, проте він залишається істотно вище, ніж при застосуванні інших груп лікарських засобів. Часте розвиток гіпоглікемії пов`язаний з тривалою стимуляцією препаратами сульфонілсечовини p-клітин підшлункової залози, в тому числі при низьких плазмових концентраціях глюкози і ослабленні механізму глюкагон-контррегуляції під час гіпоглікемії.

Більш того, за результатами мета-аналізу 20 досліджень (1,3 млн пацієнтів, середня тривалість лікування - 4,6 року), представлених на 72-й науковій сесії з проблем діабету в Філадельфії в червні 2012 року, застосування препаратів сульфонілсечовини асоціювалося зі значним достовірним збільшенням ризику серцево-судинної смерті (1,26- 1,18-1,34) і кардіоваскулярних подій, включаючи ІМ, інсульт, серцево-судинну госпіталізацію або смерть (1,12- 1,06-1,19). При порівнянні з метформіном відносний ризик становив відповідно 1,25 (1,17-1,34) і 1,18 (1,12-1,24). Зроблено висновок, що застосування препаратів сульфонілсечовини може підвищувати ризик ССЗ, особливо серед пацієнтів похилого віку та інших хворих високого ризику.

Ще однією несприятливою особливістю гипогликемизирующего терапії є зростання маси тіла пацієнтів з СД, що погіршує їх метаболічний статус і сприяє підвищенню кардіоваскулярного ризику. Збільшення маси спостерігається при застосуванні препаратів сульфонілсечовини, Тіазолідиндіони і Глініди.

ВИСНОВКИ

Більшість хворих на ЦД 2-го типу - це пацієнти похилого віку, для яких характерна коморбидность і розвиток серцево-судинних ускладнень ще до верифікації діагнозу ЦД 2-го типу. Найбільше діагностичне і прогностичне значення у цій категорії пацієнтів має постпрандіальна гликемия. Жорсткий контроль глікемії зі зниженням рівня НЬА1с lt; 6,0-6,5% у осіб високого кардіоваскулярного ризику (похилий вік, супутня серцево-судинна патологія, тривалий перебіг СД) може сприяти збільшенню ризику кардіоваскулярної і загальної смерті, що пов`язано з підвищенням частоти епізодів гіпоглікемії і її наслідків. Інгібітор ДПП-4 сітагліптін - сучасний гипогликемический лікарський засіб з фізіологічним дією на постпрандиальную гликемию і мінімальним ризиком виникнення гіпоглікемії, що не призводить до збільшення маси тіла і має потенційно сприятливий серцево-судинний профіль. Ефективне зниження кардіоваскулярного ризику у хворих на ЦД 2-го типу похилого віку передбачає, поряд із суворим контролем АТ, показників ліпідного обміну і використанням антиагрегантів, індивідуалізований підхід до корекції гіперглікемії (НЬА1с «7-8%).

З огляду на особливості механізму дії і узагальнену доказову базу, інгібітори ДПП-4, зокрема сітагліптін, рекомендується таким категоріям хворих: пацієнтам з вперше виявленим ЦД 2-го типу (у вигляді монотерапії або стартової терапії в комбінації з метформіном) - хворим на ЦД 2-го типу і рівнем HbA1c gt; 7% (або рівнем глікемії натщесерце gt; 6,1 ммоль / л), які отримують метформін або сульфонілсечовину, або комбінацію цих препаратів-пацієнтам з надмірною або нормальною масою тіла, у яких за перший рік прийому інших пероральних цукрознижувальних препаратів маса тіла збільшилася на gt; 2 кг-особам з високою небезпекою розвитку гіпоглікемії на тлі прийому сульфонілсечовини (при нерегулярному харчуванні, особи, які мають дефіцит маси тіла, самотні, літні пацієнти, водії автотранспорту тощо).

Увага, тільки СЬОГОДНІ!