Чому виникає гемоторакс і симптоми внутриплеврального кровотечі

Причини розвитку гемотораксу і патогенез

Плевральна порожнина, яка знаходиться між парієтальних і вісцеральним листами плеври, є, по суті, тільки потенційним простором. Кровотеча в цьому просторі може викликати Екстраплевральная або внутриплевральное травма

• Екстраплевральная травма

Травматичне порушення грудної клітини з залученням парієтальної плевральної оболонки може викликати кровотечу в плевральну порожнину. Найбільш ймовірними джерелами значного або постійного кровотечі із стінки грудної клітини є міжреберна і внутрішня грудна артерії. Аналогічні процеси в нетравматичний випадках можуть викликати нечасті процеси хвороби в межах грудної стінки, наприклад, кісткові екзостоз.

• внутриплевральное травма

Тупа або проникаюча травма з участю практично будь-який внутригрудной структури може привести до гемотораксу. Масивний гемоторакс або знекровлювали крововилив може виникнути через травматизму та пошкодження основних артеріальних або венозних структур, що містяться в грудній клітці або йдуть від самого серця. До таких судинах можна віднести аорту і її брахіоцефальних гілки, основні відгалуження легеневих артерій, верхню порожнисту вену, брахіоцефальних вени, нижню порожнисту вену, непарну вену і основні легеневі вени.

пошкодження серця може викликати гемоторакс у випадках, коли між перикардом і плевральної порожниною є зв`язок. Пошкодження легеневої паренхіми також можуть бути причиною виникнення гемоторакса, але такий феномен розвивається, як правило, спонтанно, оскільки тиск в легеневих судинах часто нижче. Травма легеневоїпаренхіми частіше пов`язана з пневмотораксом та результатами обмежених крововиливів.

Гемоторакс в результаті метастатичного злоякісного захворювання розвивається з пухлинних імплантатів, представлених нащадками плевральної поверхні грудної клітини.

Захворювання грудної аорти та її основних гілок, таких як новоутворені аневризми або розсічення, складають великий відсоток конкретних судинних аномалій, які можуть викликати гемоторакс. Аневризми інших внутрішньогрудних артерій, такі як внутрішня грудна артерія, були описані як можливі причини гемоторакса, якщо має місце

Різноманітність незвичайних вроджених аномалій легенів, в тому числі інтра- і екстралобарние, спадкова телеангіектазії і вроджені артеріовенозні мальформації, здатні привести до гемотораксу.

Гемоторакс може виникнути в результаті патологічного процесу в черевній порожнині, якщо кров з вогнища ураження може проходити через мембрану одного з хіатальная отворів вродженого або набутого характеру.

На тканинному рівні кровотеча в плевральну порожнину може відбуватися практично з будь-яким порушенням тканин грудної стінки і плеври або внутрішньогрудних структур. Фізіологічна реакція на розвиток гемоторакса проявляється в двох основних областях: гемодинаміки і дихання. Ступінь реакції гемодинаміки визначається кількістю і швидкістю крововтрати

Гемодинамічні зміни змінюються в залежності від кількості кровотеч і швидкості крововтрати.

• Втрата крові до 750 мл (При 70-кг у людини) не повинно викликати значного зміни гемодинаміки.
• втрата 750-1500 мл в такій же ситуації викличе ранні симптоми шоку - тахікардію, тахіпное і зменшення пульсового тиску.
• Серйозні ознаки шоку з симптомами недостатньої перфузії відбуваються з втратою об`єму крові до 30% або більше 1500-2000 мл, оскільки плевральна порожнина людини здатна вмістити до 4 л крові або більше. Тому знекровлення може відбуватися без зовнішніх симптомів втрати крові.

Відео: Похід за грибами - вогнепальне поранення грудної клітини. Gunshot wound

Об`ємне дію великого накопичення крові в плевральній порожнині може утруднити нормальне дихальне рух. При травматизм можливі порушення вентиляції і оксигенації, особливо якщо вони пов`язані з травмами грудної клітини.

Чималі обсяги крові в плевральній порожнині змушують пацієнта відчувати задишку і можуть провокувати клінічне підтвердження тахіпное. Обсяг крові, необхідний для розвитку цих симптомів, мінливий залежно від ряду факторів, у тому числі органів, які отримали поранення, ступеня серйозності травми і основного легеневого і серцевого резерву.

задишка є поширеним симптомом у випадках гемоторакса, вона розвивається підступним чином, наприклад, вторинним по відношенню до метастатической хвороби. Втрата крові в таких випадках не варто так гостро, лише задишка часто переважає серед скарг пацієнта.

Кров, яка надходить в плевральну порожнину, схильна до рухам діафрагми, легенів та інших внутрішньогрудних структур. Це призводить до деякої міри дефібрінаціі крові таким чином, що відбувається її неповне згортання. Протягом декількох годин після припинення кровотечі починається лізис (розчинення) згустків, що існують в плевральній області.

Лизис червоних кров`яних клітин призводить до помітного збільшення концентрації білка в плевральній рідині і збільшення осмотичного тиску в плевральній порожнині. Саме це підвищений тиск виробляє осмотичний градієнт між плевральної порожниною і навколишніми тканинами, який сприяє транссудації рідини в порожнину. Таким чином, незначний і безсимптомний гемоторакс може прогресувати в досить складний симптоматичний геморагічний плевральнийвипіт

Два патологічних станів, пов`язаних з більш пізніми стадіями гемоторакса:

• емпієма;
• фіброторакс.

Результати емпієми від бактеріального забруднення частіше характерні для нерозподіленого гемоторакса. Якщо цей факт буде упущений і не проліковано, ситуація може призвести до бактеріємії і септичного шоку

Фіброторакс розвивається, якщо осадження фібрину покривають париетальную івісцеральні листи плеври. Цей процес фіксує легкі в одному положенні, не даючи їм повністю розширюватися. Стійкий ателектаз ділянок легких і зниження легеневої функції є характерними результатами цього процесу.

До цих пір найбільш поширеною причиною гемотораксу є травма. Проникаючі травми легенів, серця, великих судин або грудної стінки - ось найбільш очевидні причини гемоторакса. Вони можуть бути випадковими, навмисними або ятрогенного (лікувального) походження. Зокрема, центральний венозний катетер і дренування плевральної порожнини наводять як приклад первинних ятрогенних причин.

• Неоплазія (первинна або метастатична).
• Патологічні зміни крові, в тому числі ускладнення антикоагулянтами.
• Легенева емболія з інфарктами.
• Плевральні спайки після спонтанного пневмотораксу.
• Бульозна емфізема.
• Некротичні інфекції.
• Туберкульоз.
• Легенева артериовенозная фістула.
• Спадкова геморагічна телеангіектазії.
• Нелегеневі внутрігрудні судинні патології, наприклад, пошкодження грудної аорти або аневризма внутрішньої грудної артерії.
• Інтралобарний і екстралобарний секвестр.
• Патології органів черевної порожнини, наприклад, кіста підшлункової залози, селезінки, аневризма артерії або гемоперитонеум.
• Менструації.

Деякі історії хвороби гемоторакса включають пов`язані розлади, такі як геморагічна хвороба новонароджених, хвороба Шенлейна-Геноха і бета-таласемія. Вроджені вади розвитку кістозного адноматоіда іноді призводять до гемотораксу. Випадки масивного спонтанного гемоторакса спостерігаються при хворобі фон Реклингхаузена. Спонтанне внутрішня кровотеча з грудної артерії можливо у дітей з IV типом синдрому Елерса-Данло.

Класифікація та основні симптоми кровотечі в плевральну порожнину

Деякі особливості гемоторакса служать основою його класифікації. Залежно від етіології хвороби, розрізняють:

• травматичний (при проникаючих пораненнях або закритій травмі грудної клітки);
• патологічний (наслідок різних захворювань);
• ятрогенний (ускладнення операцій, плевральних пункцій, катетеризації центральних вен і т. п.).

Залежно від обсягів, що надійшла крові в плевральну порожнину:

• малий (до 500 мл) - кров займає тільки плевральні синуси;
• середній (від 500 до 1000 мл) - кров досягає кута лопатки;
• великий, або тотальний, (більше 1000 мл) - кров займає майже всю плевральну порожнину.

Залежно від якості кровотечі:

• з такою, що припинилася кровотечею в плевральну порожнину;
• з триваючим внутрішньоплеврально кровотечею.

Залежно від завершення процесу:

• згорнувся гемоторакс;
• інфікований гемоторакс.

Залежно від області розташування кровотечі:

• апікальний (верхівковий);
• міждолевий;
• наддіафрагмальной;
• паракостальний;
• парамедіастінальние.

Біль в грудях і задишка є загальними симптомами гемоторакса. Клінічна картина і фізичні дані, пов`язані з розладом в результаті травматизму, широко варіюються в залежності від деяких моментів.

• Кількості і швидкості кровотечі.
• Наявності і тяжкості основного захворювання легенів.
• Характеру і ступеня пов`язаних травм і їх механізмів.

Гемоторакс в поєднанні з інфарктом легені, як правило, передує клінічним даними, пов`язаним з легеневою емболією. Менструальний гемоторакс є неспецифічної проблемою, пов`язаною з грудним ендометріоз. Крововилив в грудну клітку є періодичним, що збігається з менструальним циклом пацієнтки.

При об`єктивному медичний огляд тахіпное є спільною ознакою. Можна відзначити неглибокі вдихи. Результати включають зниження іпсилатеральний звуків дихання і тупих ударних шумів.

Якщо відзначається значна системна втрата крові, можлива наявність гіпотензії і тахікардії. Дихальна недостатність відображає як легеневу недостатність, так і геморагічний шок. Діти можуть переносити травматичний гемоторакс без кісткових переломів грудної клітини.

Гемоторакс рідко є поодиноким наслідком при тупий травмі грудної клітини. Майже завжди присутні травми грудної клітини та легенів.

Прості кісткові ушкодження, що складаються з одного або декількох переломів ребер, є найбільш поширеними результатами травматизму грудної клітини. Незначний гемоторакс може бути пов`язаний з переломами окремих ребер, але часто залишається непоміченим протягом фізичного огляду та навіть після рентгенографії грудної клітини. Такі невеликі пошкодження рідко потребують лікування.

Комплексні травми грудної стінки вважаються ті, при яких присутня чотири і більше послідовних одиночних переломів ребер. Ці типи травм пов`язані зі значним ступенем пошкодження грудної клітини, і часто є причиною надходження великих обсягів крові в межах плевральної порожнини. Легеневої забій і пневмоторакс зазвичай виявляються паралельно.

Травми в результаті розриву міжреберних судин або внутрішньої молочної артерії можуть призвести до гемотораксу значних обсягів і серйозних порушень гемодинаміки. Ці судини є найбільш поширеним джерелом постійного кровотечі в грудну і плевральну порожнини після травми

Пізній гемоторакс може статися в деякому інтервалі після тупої травми грудної клітини. У таких випадках первісна оцінка, в тому числі рентгенографія грудної клітини, показує як результат переломи ребер, без супровідної внутригрудной патології. Проте, протягом від декількох годин до декількох днів, гемоторакс і його симптоми проявляються в будь-якому випадку. Механізм, як вважають, укладений або в розриві гематоми грудної клітини в плевральну порожнину або зміщенні гострих країв зламаного ребра з подальшим руйнуванням міжреберних судин під час дихальних рухів або кашлю.

Великі наслідки гемоторакса зазвичай пов`язані з пошкодженням судинних структур. Порушення або розрив магістральних артеріальних або венозних структур в грудній порожнині може призвести до масового або знекровлювали крововиливу.

Гемодинамічні прояви, пов`язані з масовим гемотораксом, схожі з такими при геморагічному шоці. Симптоми можуть варіюватися від легкого ступеня до глибокої, в залежності від кількості і швидкості кровотечі в грудній порожнині, а також характеру і тяжкості супутніх травм.

Оскільки великі обсяги крові будуть здавлювати іпсилатеральний область легких, пов`язані з цим респіраторні прояви будуть включати тахіпное і в деяких випадках гіпоксемію.

Різноманітність фізичних розладів, можуть дозволити співіснувати гемотораксу і тупий травмі грудної клітини. Це може виглядати в різному вигляді.

• Синці.
• Біль.
• Нестабільність або крепітація при пальпації на переломах ребер.
• Деформація грудної стінки.
• Парадоксальні рухи грудної стінки.
  

діагностика гемотораксу

Відео: торакоскопічних резекція булли і плевродез (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

Вертикальна рентгенографія грудної клітини є ідеальним основним діагностичним дослідженням при оцінці гемоторакса. Додаткові візуальні дослідження, такі як УЗД і комп`ютерна томографія (КТ), іноді можуть знадобитися для ідентифікації та кількісного визначення крові, які слабо діагностуються на рентгенограмі.

У деяких випадках нетравматичного гемоторакса, особливо в результаті метастатических плевральних імплантатів, пацієнти можуть показати ознаки плевриту неясної етіології, і гемоторакс не може бути ідентифікований, поки не буде встановлено діагноз на первинні патології.

• Показник гематокриту плевральної рідини

Вимірювання гематокриту плевральної рідини практично ніколи не потрібно у пацієнта з травматичним гемотораксом, але може бути ефективно для аналізу кров`яного випоту по нетравматичним причин. У таких випадках плевральнийвипіт з різницею гематокриту більше 50% від циркулюючого гематокриту показує гемоторакс.

• Рентгенографія грудної клітини

Звичайною вертикальної рентгенографії грудної клітини може бути досить для встановлення діагнозу. Знімок показує притуплення в реберно-діафрагмальному куті або поділ по межах повітря-рідина. Якщо пацієнт не може бути розташований в вертикальному положенні, рентгенограма лежачого положення може виявити верхівкові закупорювання рідини, що оточує верхні полюси легких. Бічна внелегочная щільність може свідчити про рідини в плевральній порожнині.

• ультразвукова ехографія

Відео: Як зробити кровоспинний джгут з ременя. Як зупинити кровотечу.

Використовується в деяких травматологічних центрах при початковій оцінці гемоторакса. Навіть з використанням рентгенографії грудної клітини та спіральної КТ деякі травми можуть залишитися непоміченими. Зокрема, у пацієнтів з проникаючими травмами грудної клітини можуть визначатися серйозні травми серця і випіт в перикард, які клінічно часом важко визначити.

• Комп`ютерна томографія

Грудна КТ відіграє певну роль в оцінці патологічного стану, особливо, якщо результати рентгенографії неоднозначні або недостатні.

Методи лікування, прогноз і можливі ускладнення

При підозрі на внутриплевральное кровотеча в першу чергу повинна бути виконана рентгенографія грудної клітини, бажано у вертикальному положенні пацієнта. Після підтвердження діагнозу необхідно виконати ряд невідкладних хірургічних процедур, оскільки кров у плевральній порожнині може служити причиною геморагічного шоку і дихальної недостатності. Кров повинна бути ефективно евакуйована, щоб запобігти ускладненням типу фіброторакс і емпієми.

Відкрита хірургія на плевральної порожнини проводиться негайно

• Якщо обсяг дренированной крові з плевральної порожнини склав понад 1000 мл крові.
• Продовження кровотечі з грудей, що відбувається зі швидкістю 150-200 мл / год протягом 2-4 годин.
• Як правило, необхідне переливання крові.

Пізні ускладнення гемоторакса, в тому числі залишковий тромбоз і здавлювання легенів, вимагають додаткової хірургічної обробки.

У подальшій терапії можливе застосування ряду методів

• торакотомія Вона є процедурою вибору для хірургічного дослідження грудної клітини, коли розвивається масивний гемоторакс або спостерігається постійна кровотеча. Під час хірургічної розвідки джерело кровотечі знаходиться під контролем.
• внутриплевральное фибринолиз у вигляді приміщення фибринолитических агентів виступає в цілях евакуації залишкових наслідків гемоторакса у випадках, при яких початкова дренування плевральної порожнини є недостатнім.

Що може стати ускладненням гемоторакса?

• Набряк легень після евакуації крові з плевральної порожнини

Є рідкісним ускладненням. Супутнім фактором у розвитку проблеми може стати гіповолемія.

• емпієма

Може розвиватися, якщо згусток крові стає вдруге інфікованим. Це може статися з поєднаних пошкоджень легенів або від зовнішніх джерел, таких як проникаючі об`єкти, що викликали первісну травму.

• Фіброторакс і здавлювання легенів

Може розвиватися, якщо осадження фібрину відбувається в запеченою масі крові. Це може привести до постійного ателектазу і зниження легеневої функції. Процедура декортикації може бути необхідна, щоб дозволити розширення легенів і зменшити ризик розвитку емпієми.

В даний час прогноз для пацієнтів, які перенесли гемоторакс, сприятливий. Смертність, пов`язана з травматичним гемотораксом, безпосередньо пов`язана з характером і тяжкістю травми. Захворюваність також пов`язана з цими факторами і ризиками розвитку емпієми і фіброторакс. Емпієма відбувається приблизно в 5% випадків, а фіброторакс - приблизно в 1% випадків.

Короткострокові та довгострокові результати для пацієнтів з нетравматичним гемотораксом безпосередньо пов`язані з основною причиною гемотораксу.